Stichting Centrum '45
Alle linken die leiden naar web pagina's buiten deze tekst openen in een nieuw venster. Uw browser probeert dan verbinding met internet te maken. Deze externe linken zijn aangeduid met (*).
Psychiatrische diagnostiek en het DSM-systeem. Een
kritisch overzicht.
R.A. Jongedijk
Samenvatting
Achtergrond
Binnen de geestelijke gezondheidszorg
is het diagnostische classificatie-systeem DSM-IV (Diagnostic
and statistical manual of mental disorders, vierde editie) toonaangevend
geworden. Het systeem wordt steeds meer beschouwd als een standaard voor
psychiatrische classificatie. De DSM wordt echter niet altijd op een juiste
wijze gebruikt en gebruikers realiseren zich vaak onvoldoende welke de voordelen
en de nadelen zijn. Dit kan aanzienlijke consequenties hebben voor het
wetenschappelijke, het behandeltechnische en het maatschappelijke domein van de
psychiatrie.
Doel
De belangrijkste voordelen en nadelen van
het DSM-systeem worden
besproken.
Methode
Literatuuronderzoek op de trefwoorden
DSM, DSM-classification, psychiatric classification en psychiatric diagnosis
door middel van Medline over 1996-1999.
Resultaten
Naast
enkele belangrijke voordelen, worden in de literatuur vooral ook belangrijke
nadelen en zelfs gevaren van de DSM besproken. Deze hebben betrekking op het
onjuiste en oneigenlijke gebruik, maar ook op de theoretische en
wetenschappelijke grondslagen van het
DSM-systeem.
Conclusie
De DSM heeft een grote waarde voor de
psychiatrie, vooral waar het gaat om het vergroten van de betrouwbaarheid van de
psychiatrische diagnostiek. Van de beschreven nadelen dient echter iedere
clinicus zich terdege bewust te zijn. Deels kunnen enkele nadelen worden
ondervangen door toegevoegde alternatieve diagnostische systemen of
gestandaardiseerde meetinstrumenten te gebruiken. Feit blijft, dat men nooit
zonder (subjectieve) klinische oordeelsvorming kan. Hieruit volgt dat een brede
en langdurige opleiding en training van groot belang is bij het aanleren van
psychiatrisch diagnostische vaardigheden.
As one of the participants of the DSM-IV process
suggested,
we should subliminally implant the word
"think" on every page (Pincus
e.a. 1998).
De vierde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, de DSM-IV, is in de huidige geestelijke gezondheidszorg toonaangevend geworden (APA 1994). De DSM-boekjes bereiken grote oplagen en worden, enigszins gechargeerd, te pas en te onpas gebruikt. De meeste psychiatrische handboeken delen hun hoofdstukken in aan de hand van de DSM en vrijwel alle psychiatrische correspondentie eindigt tegenwoordig met een DSM-classificatie. Steeds meer worden beslissingen genomen aan de hand van de DSM. Nu er steeds meer volgens richtlijnen, protocollen en zorgprogramma's wordt gewerkt en overheid, ziektekostenverzekeraars en management de geestelijke gezondheidszorg toenemend willen toetsen op bijvoorbeeld wachtlijsten, effectiviteit van behandelingen en doelmatigheid van uitgaven, neemt het belang van een classificatiesysteem als de DSM alleen maar toe. Mede aan de hand van de DSM worden niet alleen keuzes gemaakt voor toegang van de individuele patiënt tot de instellingen voor geestelijke gezondheidszorg en voor behandeling, maar ook voor het beslissen over bijvoorbeeld 'ziek of niet-ziek', 'werk of niet-werk' en 'toerekeningsvatbaar of niet toerekeningsvatbaar'.
De invloed van het DSM-systeem op de geestelijke gezondheidszorg
is groot geworden. Zo groot, dat het soms lijkt alsof de DSM hèt handboek voor
de psychiatrische diagnostiek is geworden (Wilson
1993). Dit is een belangrijke reden waarom er zowel in de praktijk als in de
literatuur zo regelmatig discussie bestaat over de voordelen en nadelen en de
mogelijkheden en onmogelijkheden van het DSM-systeem.
In dit artikel wordt
van deze discussie een literatuuroverzicht gegeven, waarbij de voordelen en de
nadelen en/of gevaren van het DSM-systeem worden beschreven.
Voor dit literatuuroverzicht werd gebruik gemaakt van Medline. Over de periode 1996-1999 werd gezocht op de trefwoorden DSM, DSM-classification, psychiatric classification en psychiatric diagnosis. Relevante kruisreferenties werden nagezocht. Publicaties betreffende specifieke onderwerpen zoals kinderen/jeugdigen, transculturele problematiek of persoonlijkheidsstoornissen zijn buiten beschouwing gelaten. Uit Nederlandstalige tijdschriften werden de relevante artikelen over dezelfde periode nagezocht.
Uit de vele gevonden referenties werden artikelen geselecteerd,
die het DSM-classificatiesysteem in zijn algemeenheid tot onderwerp hadden. Dit
betroffen voornamelijk essays, redactionele commentaren, epidemiologische
onderzoeken of artikelen die een bepaald aspect van diagnostiek tot onderwerp
hadden. Er werden geen overzichtsartikelen gevonden.
In de literatuur worden
vooral de nadelen, beperkingen en gevaren van de DSM beschreven, zoals valt te
verwachten bij een toonaangevend systeem als de DSM. Een belangrijk deel van de
kritiek behelst het gebruik ervan. De DSM zou slordig worden gebruikt en
ondeskundig door te geringe opleiding of ervaring. Deze kritiek kan men de DSM
nauwelijks verwijten, zo menen de verdedigers (First
e.a. 1999, Spitzer
e.a. 1999), maar de critici stellen dat de DSM een dergelijk gebruik in de
hand werkt (Tucker
1998). Verdere kritiek wordt geuit door degenen die in het gebruik van de DSM
een verarming van de psychiatrische diagnostiek zien. Essentiëler nog is de
kritiek, dat de DSM een wankele wetenschappelijke basis heeft. Zo zou er geen
relatie worden gelegd met oorzakelijk theorieën of organische substraten.
Hierdoor wordt zelfs beweerd dat de DSM verdere ontwikkelingen van de
psychiatrie belemmert.
In het hierna volgende overzicht zijn ten behoeve van de leesbaarheid de gevonden voordelen en nadelen min of meer arbitrair gecategoriseerd. Sommige voordelen en nadelen hebben niet alleen betrekking op de DSM, maar ook op eventuele andere categorale classificatiesystemen of op de psychiatrische diagnostiek in het algemeen.
Uniformiteit van de diagnostiek.
In vroeger jaren
kende vrijwel ieder handboek een eigen diagnostisch systeem. Soms waren
diagnosen zeer lokaal bepaald, binnen één land maar vooral ook tussen landen
onderling. Bekend zijn de verschillen in definiëring van schizofrenie en daaruit
volgend de verschillen in prevalentiecijfers tussen de Verenigde Staten en
Europa (Cooper
e.a. 1972). Dankzij de DSM is hieraan een einde gekomen. Individuele
opvattingen tellen niet meer mee. De onbegrensde vrijheid van theoretiseren en
formuleren van conclusies is een fundamentele zwakte van de psychiatrie geweest
en daarop heeft de DSM een zekere correctie aangebracht (Goedhart
en Treffers 1998; Pichot
1997; Wakefield
1997).
Verbeterde communicatie
Doordat iedereen weet
welke definities worden gebruikt voor psychiatrische classificaties en er als
het ware sprake is van een zelfde taal, is de communicatie tussen hulpverleners
en tussen onderzoekers sterk verbeterd. Ook binnen opleidingen zijn gegevens en
kennis beter overdraagbaar geworden. Hierdoor kan (wetenschappelijke) kennis
toenemen (Tucker
1998; Wilson
1993).
Betrouwbaarheid
Binnen de DSM werden vanaf de
derde editie strenge eisen gesteld aan de definities van de diagnostische
categorieën, die expliciete in- en uitsluitingscriteria kregen (APA
1980). Het technisch kwantificeren van symptomatologie in het DSM-systeem
verhoogt in belangrijke mate de betrouwbaarheid van het classificeren (Pichot
1997). Door de DSM kunnen onderzoeksresultaten worden vergeleken, waar dat eerst
vrijwel niet mogelijk was. Dit heeft het wetenschappelijke onderzoek sterk
gestimuleerd (Wilson
1993). Daarnaast kunnen gegevens beter worden gebruikt en vergeleken,
bijvoorbeeld ten behoeve van epidemiologische onderzoeken (Regier
e.a. 1998).
Verbeterde herkenbaarheid
Categorale diagnostiek
is overzichtelijk en relatief eenvoudig. Men kan gemakkelijk in prototypen
denken, waardoor stoornissen beter herkenbaar zijn. Dit is bijvoorbeeld heel
anders voor de dimensionele diagnostiek, die veel meer wordt gekenmerkt door
glijdende schalen en profielen en dus complexer is. Clinici blijken in de
praktijk de voorkeur te hebben om categoraal te denken (APA
1994; Goldberg
1996).
Aansluiting bij de behandelpraktijk
Beslissingen
van hulpverleners zijn doorgaans categoraal. Bijvoorbeeld, men (be)handelt of
men (be)handelt niet. Hierdoor sluit een categoraal diagnostisch systeem goed
aan bij de behandelpraktijk (Goldberg
1996).
Aansluiting bij gerichte behandelingen
Dankzij
overeenstemming in de diagnostiek kon er sinds invoering van de DSM-III een
grote sprong worden gemaakt in de behandeling van psychiatrische stoornissen (APA
1980; Goldberg
1996; Wilson
1993). Vooral in de afgelopen jaren konden vele geprotocolleerde behandelingen
voor diverse DSM-stoornissen worden beschreven en op effectiviteit worden
onderzocht. Hierdoor heeft de evidence based medicine ook in de geestelijke
gezondheidszorg haar intrede gedaan (Goedhart
en Treffers 1998).
Theoretisch neutraal
Zuiver a-theoretisch is de
DSM niet. De DSM gaat uit van individuele (interne) disfuncties en hiermee wordt
toch een onderliggende oorzaak gesuggereerd. Daarom wordt gesproken van
theoretisch neutraal (Wakefield
1998). Voor geen van de bestaande, niet bewezen theorieën wordt gekozen, maar de
DSM sluit ook geen theorieën uit. Psychiatrie bedrijven vanuit één bepaalde,
onbewezen theorie, wordt wel gelijk gesteld met misbruik maken van de
psychiatrie (Goedhart
en Treffers 1998; Wakefield
1997, 1998).
De theoretische neutraliteit heeft een groot praktisch voordeel.
Wanneer iedere theoretische stroming een eigen diagnostisch systeem zou
hanteren, dan zouden onderzoeksresultaten niet meer onderling te vergelijken
zijn (Pichot
1997; Wakefield
1998).
Meerassig systeem
Heel nieuw sinds DSM-III is het
vijfassige systeem (APA
1980). Dankzij de assen wordt naast de psychiatrische stoornis informatie
gegeven over overige kenmerken van een patiënt en kan duidelijker worden
gekozen, welke klachten en problemen eventueel voor behandeling of begeleiding
in aanmerking komen (Tucker
1998).
Nadelen en/of gevaren van het DSM-systeem
Gevaar voor oneigenlijk gebruik
Een
psychiatrische stoornis vaststellen is meer dan een rij diagnostische criteria
nagaan. Allereerst zal een psychiatrische en somatische anamnese moeten worden
afgenomen en een psychiatrisch onderzoek worden verricht. Vervolgens kunnen
symptomen worden ingedeeld, 'geclassificeerd', aan de hand van vooraf
afgesproken diagnostische criteria. Classificatie is echter slechts één aspect
van het diagnostische proces. Een diagnose beschrijft een etiologische
hypothese, met daarbij de predisponerende, luxerende en onderhoudende factoren
van de stoornis. Een diagnose kunnen stellen is een complex proces en vereist
een langdurige, brede opleiding en voldoende ervaring. De DSM-criteria zouden
voor minder ervaren behandelaars slechts een te beperkt beeld geven van de
stoornis van de patiënt. Bij de ervaren clinicus zullen deze het gehele complexe
beeld oproepen dat hij heeft geleerd te herkennen door de jaren heen (APA
1994; Hengeveld
& Schudel 1997; Koerselman
1998; Maj
1998; Tucker
1998). Hierom wordt wel gesproken van het gevaar van de 'democratisering van de
psychiatrische diagnostiek' ten gevolge van het wijdverbreide gebruik van de DSM
(Koerselman
1998).
Overigens kunnen ook zeer ervaren clinici de DSM verkeerd gebruiken.
Ze kunnen menen wel te weten welke de categorieën en criteria zijn en gaan deze
niet systematisch na. Van zorgvuldige en consequente toepassing van de DSM,
bijvoorbeeld met gestandaardiseerde interviews, is dan geen sprake (Hoogduin
e.a. 1999).
Een ander gevaar betreft het gebruik van de DSM voor andere dan psychiatrische doeleinden. Zo wordt gewaarschuwd voor het gebruik van het classificatiesysteem voor juridische doeleinden, zoals bij de beoordeling van individuele verantwoordelijkheid voor misdrijven (APA 1994). Soms blijken zelfs rechters mee te discussiëren over DSM-vraagstukken (Koerselman 1998). Binnen de arbeids- en verzekeringsgeneeskunde kan een 'DSM diagnose', ongeacht welke, worden geassocieerd met de categorisering 'arbeidsongeschikt', hetgeen een gevaarlijke simplificering is. Immers, mogelijkheden en beperkingen van patiënten variëren sterk binnen een en dezelfde diagnostische categorie (APA 1994).
Verschraling van de diagnostiek
Regelmatig wordt
gesteld, dat het alleen nog maar gebruiken van DSM-classificaties tot een grote
verschraling en blikverenging van de psychiatrische diagnostiek en behandeling
zou kunnen leiden. Wanneer diagnostiek versmalt tot het opsporen van kenmerken
die passen bij de DSM-categorieën, zou dit geen recht doen aan de individuele
patiënt en zou dit kunnen uitmonden in een verkeerde, onvolledige of te
eenzijdige diagnostiek en behandeling (Tucker
1998; Wilson
1993). Veelal gebeurt dit niet, omdat in de praktijk persoonsgebonden kenmerken,
naast de DSM-categorieën, een belangrijk aandeel in de besluitvorming rond
behandeling blijken te vormen (Kaasenbrood
1998).
Selectieve diagnostiek
Ten gevolge van de DSM,
lijkt symptoomwaarneming alleen nog gestuurd te worden door het
classificatie-proces. Psychopathologische fenomenen zijn alleen interessant,
wanneer ze daaraan een bijdrage kunnen leveren. Symptomen die niet direct passen
binnen een bepaalde categorie zullen dan snel over het hoofd worden gezien of
ter zijde worden gelegd (Maj
1998, Tucker
1998). Zo vond Andreasen in 1979 bij schizofrene patiënten 18 verschillende
soorten spreek- en denkstoornissen, terwijl in DSM-IV voornamelijk wordt
gesproken van 'onsamenhangende spraak' (Tucker
1998).
Een hieruit volgend gevaar is, dat van oudsher bekende
symptomatologie, en dus kennis, uit het psychiatrische vakgebied verdwijnt.
Te weinig criteria
Wie niet voldoet aan het
minimum van vijf symptomen, maar aan vier, voldoet niet aan de DSM-classificatie
'depressieve stoornis'. Er wordt in dit verband wel gesproken van een zogenaamde
sub-syndromale depressie of in DSM-terminologie een depressie 'niet anders
omschreven' (NAO). Bij deze weinig gespecificeerde restcategorie bestaat het
gevaar dat ze niet wordt (h)erkend, terwijl ze soms ernstig disfunctioneren kan
veroorzaken of voorspellend kan zijn voor het verdere beloop (Pincus
e.a. 1999). De 'alles-of-niets'-regel bestaat bij ieder categoraal
classificatiesysteem en vormt een nadeel ten opzichte van een dimensioneel
systeem (Goldberg
1996).
Begrenzing en comorbiditeit
Een diagnostisch
systeem werkt het beste, wanneer patiënten binnen een bepaalde diagnostische
klasse homogeen zijn, wanneer er duidelijke grenzen bestaan tussen de
categorieën en wanneer zij elkaar onderling uitsluiten. Maar binnen het
DSM-systeem bestaat expliciet geen vooronderstelling, dat elke categorie een
complete discrete entiteit is, met absolute grenzen met andere stoornissen (APA
1994). Dit geldt met name voor de classificatie van de lichtere vormen van
psychiatrische stoornissen, de 'neurotische stoornissen' (Goldberg
1996).
In de praktijk blijkt, dat stoornissen moeilijk van elkaar afgrensbaar
zijn. Meer dan 30% van de psychiatrische patiënten voldoet aan meer dan één
volledige DSM-stoornis, terwijl bij opgenomen psychiatrische patiënten
comorbiditeit vrijwel altijd voorkomt (Wittchen
1996).
Comorbiditeit kan worden beschouwd als een artefact van het categorale DSM-systeem (Goldberg 1996; Van Praag 1996; Wittchen 1996). Zo is het reëel om over comorbiditeit te spreken bij de combinatie van twee min of meer onafhankelijke stoornissen, zoals bijvoorbeeld schizofrenie en diabetes. Maar wanneer stoornissen nauw met elkaar samenhangen en mogelijk uiting zijn van één onderliggende stoornis, zoals depressieve stoornissen en angststoornissen, is de scheiding kunstmatig en onterecht (Goldberg 1996).
Om het probleem van de comorbiditeit op te lossen, zijn in de literatuur verschillende alternatieven beschreven. Het spectrum-model rekt de grenzen van categorieën op, door aandacht te schenken aan stoornisgerelateerde sub-syndromale symptomatologie (Cassano e.a. 1997; Jongedijk e.a. 1996). Dimensionele diagnostische systemen kennen geen kunstmatige scheidingen tussen categorieën , omdat er geen sprake is van een 'alles of niets' principe (Goldberg 1996). Verder wordt ook wel gepleit voor een rigoureuze vermindering van het aantal as I-categorieën, inmiddels gegroeid van 100 (DSM-I) naar 300 (DSM-IV). Men stelt hier een meer grove indeling van stoornissen voor. Zo zou het bijvoorbeeld bij de behandeling van complexe patiënten meer relevant zijn enkele 'target-symptoms' te kiezen, dan volledige DSM-categorieën (Houts en Follette 1998; Tucker 1998).
De drempel: wel of geen stoornis
Classificeren
betekent ordenen en indelen van symptomen. Maar steeds dringt zich hierbij de
vraag op, wat tot een psychiatrische stoornis dient te worden gerekend en wat
tot de normaliteit. Zuivere bepaling van 'aantallen en aard van criteria' is
niet altijd toereikend. Binnen de somatische geneeskunde geldt hetzelfde
probleem. Immers, wanneer is een bloeddrukwaarde of een bloedsuikerwaarde
pathologisch?
Hoe problematisch de afgrenzing met de normaliteit kan zijn,
blijkt uit een onderzoek naar het verband tussen definitie en prevalentie van de
sociale fobie. In de DSM-III luidde een van de criteria, dat de gevreesde
situatie diende te worden vermeden; dit leidde tot een jaarprevalentie van 3,4%.
In DSM-IV werd het criterium gewijzigd in 'vermeden dan wel doorstaan met
intense angst of lijden' en dit leidde tot een jaarprevalentie van 8,5% (Stein
e.a. 1994).
Interessant is in dit opzicht de vergelijking van twee op elkaar afgestemde classificatie-systemen, de DSM-IV en de ICD-10 (WHO 1994). Tussen hen bestaan soms zeer geringe verschillen in de definities van de klinische stoornissen. Toch kunnen deze verschillen aanzienlijke gevolgen hebben, bijvoorbeeld bij epidemiologie, diagnostiek of (keuze tot) behandeling. Zo blijkt de drempel om te voldoen aan een psychiatrische stoornis voor ICD lager dan voor DSM en blijkt de concordantie (diagnostische overeenstemming) voor alle psychiatrische stoornissen bij elkaar 68% te zijn, met bijvoorbeeld 83% voor depressieve stoornissen, maar slechts 35% voor de posttraumatische stressstoornis (Andrews e.a. 1999; First en Pincus 1999).
Uit grote epidemiologische onderzoeken is gebleken, dat de lifetime prevalentie van psychiatrische stoornissen in de volwassen bevolking varieert van 32 tot 48 % (Bijl e.a. 1997; Regier e.a. 1998). Deze hoge cijfers maken dat er vraagtekens gezet worden bij de uitkomsten (Regier e.a. 1998; Frances 1998; Hengeveld 1998; Spitzer 1998; Pincus e.a. 1998). Mogelijk worden tevens lichte en/of kortdurende en dus niet-pathologische psychische verschijnselen gemeten. Deze verschijnselen zijn klinisch niet relevant, omdat ze geen behandeling behoeven. 'Voldoen aan het aantal DSM-criteria' en 'behoefte of noodzaak tot behandeling' zijn niet hetzelfde (Spitzer 1998). Voor de DSM is daarom een apart criterium ingesteld: klinische significantie.
Klinische significantie
Eén van de criteria van
veel DSM-categorieën houdt in, dat de symptomen 'in significante mate lijden of
beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op
andere belangrijke terreinen' veroorzaken (APA
1994). Een dergelijke beoordeling van de symptomen is niet gebaseerd op
wetenschappelijke gegevens, maar veel meer op (subjectieve) maatschappelijke en
(sub)culturele waarden (Hengeveld
1998; Kuipers
1998; Wakefield
1997).
Naast kritiek op dit subjectieve criterium, heerst er ook
tevredenheid. Immers, hier geeft de DSM de clinicus de mogelijkheid beslissingen
te nemen naar aanleiding van individuele patiënten (Pincus
1998). Zo zijn er aanwijzingen, dat ervaren clinici bij diagnostische interviews
lagere prevalentie-cijfers geven voor psychiatrische stoornissen dan de vaak bij
epidemiologische onderzoeken ingezette leken-interviewers. Naast de verschillen
in de gekozen diagnostische meetinstrumenten, wegen de ervaren clinici de
positieve antwoorden waarschijnlijk meer op klinische significantie (Frances
1998).
Uit bovenstaande volgt, dat het DSM-systeem waarschijnlijk meer valide
is binnen de tweede lijn dan binnen de eerste lijn en zeker ten opzichte van
bevolkingsonderzoeken. Binnen de tweede lijn heeft er immers al een selectie
plaats gevonden in ernst en significante beperkingen
Geen ziekte-eenheden
Van belang is te realiseren,
dat er bij de DSM-categorieën over het algemeen geen sprake is van bestaande
ziekte-eenheden. Veel meer betreft het een ordening van symptomen. De DSM heeft
geen natuur-wetenschappelijke, maar een empirisch-wetenschappelijke basis (Goedhart
& Treffers 1998). Er kan in zijn algemeenheid niet worden gesproken van
ziekte, omdat er geen theorie bestaat die psychiatrische stoornissen, en dus
DSM-categorieën kan verklaren (Wakefield
1998). De DSM-categorieën zijn niet gerelateerd aan specifieke oorzaken,
verstoorde functies of een biologische substraat (Van
Praag 1999).
Een ander probleem is, dat de psychiatrische stoornissen
volgens de DSM niet eenduidig zijn gedefinieerd. Patiënten binnen één categorie
vormen geen homogene populatie. Men voldoet aan een stoornis, wanneer wordt
voldaan aan een aantal van een langere lijst van criteria. Hierdoor kunnen
bijvoorbeeld bijna 300 varianten van de depressieve stoornis worden
geclassificeerd en ruim 90 verschillende varianten van de borderline
persoonlijkheidsstoornis (Koerselman
1998).
Objectieve en subjectieve aspecten van
diagnostiek
Min of meer objectieve gegevens, zoals verkregen door
observatie of hulponderzoeken, zijn in de psychiatrie van zeer beperkte waarde.
In de psychiatrie kunnen vele psychische (dis)functies nauwelijks worden
beoordeeld op basis van observatie (Kuipers
1998). De anamnese levert dan de belangrijkste aanknopingspunten. Psychische
stoornissen beïnvloeden echter de uiting en beleving van de patiënt. Bovendien
bestaat het onderzoeksinstrument van de onderzoeker uit zijn eigen psychische
functies. Dit heeft gevolgen voor het objectief en betrouwbaar diagnosticeren,
dus ook voor het classificeren volgens DSM-IV, zelfs bij gebruik van
gestandaardiseerde vragenlijsten en gestructureerde interviews (Hengeveld
& Schudel 1997).
Fout positieven
Normale psychische reacties
zouden volgens alle regels kunnen worden gecategoriseerd als DSM-stoornis (Wakefield
1997). Weliswaar wordt het normale rouwproces genoemd als exclusie voor de
depressieve stoornis, maar vele andere reacties op gebeurtenissen worden niet
genoemd. Zo kunnen mensen bij ernstige terminale ziekten, bij verlies van werk
of bij beëindiging van een intense liefde enkele weken somber zijn, met
verminderde interesse, slaapstoornissen, vermoeidheid en verminderde
concentratie. Dit zijn normale reacties, die in de DSM onvoldoende worden
onderscheiden van de pathologie. Ook voor andere as-I stoornissen en vooral ook
voor persoonlijkheidsstoornissen zou dit gelden. Normale
persoonlijkheidskenmerken, pathologische trekken en persoonlijkheidsstoornissen
zijn slecht onderling te onderscheiden (Wakefield
1997).
Theoretisch neutraal
De voorlopers van de DSM-III
hadden een duidelijke theoretische achtergrond. Omdat geen van deze theorieën
voldoende kon worden bewezen, heeft men vanaf DSM-III gekozen voor een
theoretisch neutraal systeem. Meerdere auteurs hebben hier kritiek op en spreken
van een oppervlakkig en mechanisch systeem (Pichot
1997). De DSM zou pas zinvol zijn, wanneer zij een brug weet te slaan tussen
haar classificaties en achterliggende theorieën, waarvan sommige reeds voldoende
zijn aangetoond (Van
Praag 1999; Wakefield
1997).
Geringe empirische-wetenschappelijke basis
Hoewel
van de DSM-IV wordt gezegd, dat zij sterk leunt op empirisch-wetenschappelijke
gegevens, zijn er velen die dit bekritiseren. Een belangrijk kritiekpunt is, dat
de DSM-IV is gebaseerd op zijn voorgangers, de versies III en III-R. Er is dus
geen sprake van een heel nieuwe trend. Hierover wordt wel gesproken als over een
incestueus proces (Farmer
en Nelson-Gray 1999).
Veel categorieën en criteria zijn vanaf de DSM-III
(APA
1980) niet door empirisch of statistisch onderzoek tot stand gekomen, maar
vanuit historische tradities, maatschappelijke ontwikkelingen of belangenstrijd.
Zij zijn veelal geformuleerd binnen consensusgroepen van experts, waarbij de
onderzoeksgegevens niet altijd de doorslag gaven (Farmer
en Nelson-Gray 1999; Wilson
1993; Zimmerman
1988). Daarbij is het meeste empirische onderzoek en de meeste klinische
ervaring afkomstig uit relatief homogene populaties van patiënten binnen
Amerikaanse universiteitscentra (Mezzich
e.a. 1999).
Geringe relatie tussen stoornis en
behandeling
Zowel de farmaceutische industrie als
psychotherapeutische scholen claimen DSM-indicatiegebieden. Maar is dit terecht,
hoe specifiek werken de behandeltechnieken en welke psychopathologische functies
beïnvloeden zij? (Koerselman
1998).
Er lijkt bijvoorbeeld weinig relatie te bestaan tussen
neurotransmittersystemen en DSM-categorieën. Serotonine heropnameremmers zijn
effectief bij depressieve stoornissen, bij angststoornissen en bij stoornissen
in de impulsregulatie. Aan de andere kant zijn noradrenerge antidepressiva
minstens zo effectief bij depressieve stoornissen als serotonerge
antidepressiva. Hetzelfde geldt voor het verband tussen psychotherapie en
DSM-stoornissen. Dezelfde behandeltechniek, bijvoorbeeld cognitieve therapie,
werkt bij depressieve stoornissen, maar ook bij angststoornissen en
persoonlijkheidsstoornissen (Bissett
en Hayes 1999). Aan de andere kant werken bij een bepaalde stoornis, zoals
de depressieve stoornis, verschillende psychotherapievormen zoals
interpersoonlijke therapie en cognitieve therapie.
Vooral de biologische en
gedragstherapeutische scholen zien hierom weinig meerwaarde in de theorieloze
wetenschappelijkheid van de DSM (Goedhart
en Treffers 1998, Houts
en Follette 1998, Petty
e.a. 1996, Van
Praag 1999).
In de praktijk blijkt overigens, dat DSM-categorieën vaak
ondergeschikt zijn aan andere, bijvoorbeeld persoonsgebonden factoren bij de
indicatiestelling tot behandeling. Voorbeelden hiervan zijn psychosociale
stressfactoren, persoonlijkheidskenmerken, specifieke symptomen of
gedragsdimensies, maar ook de sociale dynamiek van de patiënt en diens omgeving
(Kaasenbrood
1998).
Gevaren ten aanzien van verdere
ontwikkeling
Meerdere auteurs wijzen op het gevaar van de dominantie
van het DSM-systeem voor de verdere ontwikkeling van de psychiatrie. Eerder zijn
al enige aspecten hiervan beschreven, zoals het verdwijnen van symptomen en soms
hele stoornissen, oorzakelijke theorieën, de oudere taxonomie en alle andere
kennis die geen verband houdt met het DSM-systeem.
Ook is er kritiek op het
feit, dat de DSM teveel op individueel niveau is gebaseerd en er nauwelijks
gebruik is gemaakt van gegevens afkomstig uit andere wetenschapsgebieden. Dit
kan onderzoek een eenzijdige richting geven (Houts
en Follette 1998, Kuipers
1998, Mezzich
e.a. 1999).
Ook wordt wel gesteld, zowel vanuit biologische hoek (Van
Praag 1996; 1999) als vanuit gedragstherapeutische hoek (Bissett
en Hayes 1999) dat het overheersende gebruik van de DSM verdere kennis van
onderliggende mechanismen in de weg staat, omdat de categorale diagnostiek niet
gerelateerd zou zijn aan deze mechanismen.
Invoering van het DSM-systeem betekende een belangrijke stap
vooruit in de classificatie van psychiatrische stoornissen. Het grote voordeel
is de verhoogde betrouwbaarheid in vergelijking met de situatie van vòòr DSM.
Echter, er worden vanuit de literatuur ook een aantal nadelen en gevaren van het
DSM-systeem beschreven. Iedere clinicus dient deze te kennen en zich er bewust
van te zijn bij het gebruik.
Om de nadelen te ondervangen, pleiten
verscheidene auteurs ervoor een alternatief, aanvullend diagnostisch systeem
naast de DSM te gebruiken. Meestal wordt hierbij gekozen voor een dimensioneel
diagnostisch systeem. Toevoeging van een dergelijk systeem zal zowel de
validiteit als de betrouwbaarheid van het diagnostische proces verhogen, zal
veel meer aanvullende klinische informatie geven, die bij een categoraal systeem
sub-syndromaal zou blijven en ondervangt het probleem van de comorbiditeit.
Dimensionele systemen hebben ook nadelen. Zij sluiten minder goed aan bij het
medische model van ziekten, leveren minder 'herkenbare' stoornissen op, kennen
meer een psychologische dan een psychiatrische traditie, en vereisen veelal een
psychometrisch testinstrumentarium. Daarnaast is er nog geen duidelijke keuze
gemaakt binnen de veelheid van dimensionele systemen. Dimensionele systemen
zullen pas een grotere kans krijgen ten opzichte van de categorale systemen,
wanneer zij een koppeling kunnen maken met onderliggende (dis)functies of
mechanismen (Goldberg
1996, Kaasenbrood
1998, Koerselman
1998, Van
Praag 1999).
Daarnaast wordt veelvuldig gepleit voor een belangrijk
klinisch oordeel binnen het diagnostische proces. Symptomen dienen te worden
beoordeeld op klinische relevantie, beloop, predisponerende en uitlokkende
factoren en consequenties. De onderzoeker luistert met empathie en observeert
met distantie. Zo haalt hij rouw en een depressie uit elkaar, sektarisch geloof
van een waan, culturele normen en waarden van een persoonlijkheidsstoornis.
Binnen de geneeskunde, maar zeker binnen de psychiatrie, kan men niet zonder een goed klinisch, dus subjectief oordeel. Lineair-rationele kennis, zoals de DSM of de protocollaire geneeskunde vormt een belangrijke basis voor de psychiatrie, maar is niet voldoende voor de individuele patiënt. Relationele kennis is van groot belang en deze ontwikkelt zich gedurende een grondige, langdurige, maar ook brede opleiding en training en gedurende het werk als professional in de dagelijkse psychiatrische praktijk (Kaasenbrood 1998). Dit is de reden, waarom het gebruik van de DSM nooit mag leiden tot een 'mechanisch kookboekgebruik' (APA 1994) of tot verregaande 'democratisering van de psychiatrische diagnostiek' (Koerselman 1998). Psychiatrische diagnostiek raakt immers de individuele patiënt, vele maatschappelijke belangen, maar ook de basis van het vak en de verdere ontwikkeling van de psychiatrie als wetenschap.
Literatuurverwijzingen
Dit artikel verscheen eerder in: Tijdschrift voor Psychiatrie,
5, 309-319, 2001.
Met dank aan P. de Beurs en S. Vegt-de Jong voor hun
waardevolle adviezen bij eerdere versies van dit artikel.
Ruud A. Jongedijk is psychiater en lokatiemanager van De Vonk Noordwijkerhout en De Vonk Amsterdam.
Centrum '45
Website: http://www.centrum45.nl/
Rijnzichtweg 35
2342 AX
Oegstgeest
Tel: 071-5191500
Fax: 071-5157232
E-mail: mail@centrum45.nl
Telefonisch spreekuur:
maandag t/m vrijdag 10.00 u. - 12.30 u, tel: 071-5191560.
Een
routebeschrijving en routeplanner vindt u op de website (*)
De Vonk Amsterdam
Website: http://www.centrum45.nl/vonk/vonkam01.htm
Sarphatistraat
104c
1018 GV Amsterdam
Tel: 020-6274974
Fax: 020-6253589
Email: mail.devonkla@centrum45.nl
Telefonisch
spreekuur: maandag t/m donderdag 11.00 u. - 13.00 u. Telefoon 071-3642080
De Vonk Noordwijkerhout
Website: http://www.centrum45.nl/indvonk.php
Westeinde 94
2211 XS
Noordwijkerhout
Tel: 071-3642070
Fax: 071-3647080
Email: mail.devonk@centrum45.nl
Telefonisch
spreekuur: maandag t/m donderdag 11.00 u. - 13.00 u. Telefoon 071-3642080