Stichting Centrum '45

Alle linken die leiden naar web pagina's buiten deze tekst openen in een nieuw venster. Uw browser probeert dan verbinding met internet te maken. Deze externe linken zijn aangeduid met (*).

Psychiatrische diagnostiek en het DSM-systeem. Een kritisch overzicht.
R.A. Jongedijk

Samenvatting

Achtergrond
Binnen de geestelijke gezondheidszorg is het diagnostische classificatie-systeem DSM-IV (Diagnostic and statistical manual of mental disorders, vierde editie) toonaangevend geworden. Het systeem wordt steeds meer beschouwd als een standaard voor psychiatrische classificatie. De DSM wordt echter niet altijd op een juiste wijze gebruikt en gebruikers realiseren zich vaak onvoldoende welke de voordelen en de nadelen zijn. Dit kan aanzienlijke consequenties hebben voor het wetenschappelijke, het behandeltechnische en het maatschappelijke domein van de psychiatrie.
Doel
De belangrijkste voordelen en nadelen van het DSM-systeem worden besproken.
Methode
Literatuuronderzoek op de trefwoorden DSM, DSM-classification, psychiatric classification en psychiatric diagnosis door middel van Medline over 1996-1999.
Resultaten
Naast enkele belangrijke voordelen, worden in de literatuur vooral ook belangrijke nadelen en zelfs gevaren van de DSM besproken. Deze hebben betrekking op het onjuiste en oneigenlijke gebruik, maar ook op de theoretische en wetenschappelijke grondslagen van het DSM-systeem.
Conclusie
De DSM heeft een grote waarde voor de psychiatrie, vooral waar het gaat om het vergroten van de betrouwbaarheid van de psychiatrische diagnostiek. Van de beschreven nadelen dient echter iedere clinicus zich terdege bewust te zijn. Deels kunnen enkele nadelen worden ondervangen door toegevoegde alternatieve diagnostische systemen of gestandaardiseerde meetinstrumenten te gebruiken. Feit blijft, dat men nooit zonder (subjectieve) klinische oordeelsvorming kan. Hieruit volgt dat een brede en langdurige opleiding en training van groot belang is bij het aanleren van psychiatrisch diagnostische vaardigheden.

Inleiding

As one of the participants of the DSM-IV process
suggested, we should subliminally implant the word
"think" on every page (Pincus e.a. 1998).

De vierde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, de DSM-IV, is in de huidige geestelijke gezondheidszorg toonaangevend geworden (APA 1994). De DSM-boekjes bereiken grote oplagen en worden, enigszins gechargeerd, te pas en te onpas gebruikt. De meeste psychiatrische handboeken delen hun hoofdstukken in aan de hand van de DSM en vrijwel alle psychiatrische correspondentie eindigt tegenwoordig met een DSM-classificatie. Steeds meer worden beslissingen genomen aan de hand van de DSM. Nu er steeds meer volgens richtlijnen, protocollen en zorgprogramma's wordt gewerkt en overheid, ziektekostenverzekeraars en management de geestelijke gezondheidszorg toenemend willen toetsen op bijvoorbeeld wachtlijsten, effectiviteit van behandelingen en doelmatigheid van uitgaven, neemt het belang van een classificatiesysteem als de DSM alleen maar toe. Mede aan de hand van de DSM worden niet alleen keuzes gemaakt voor toegang van de individuele patiŽnt tot de instellingen voor geestelijke gezondheidszorg en voor behandeling, maar ook voor het beslissen over bijvoorbeeld 'ziek of niet-ziek', 'werk of niet-werk' en 'toerekeningsvatbaar of niet toerekeningsvatbaar'.

De invloed van het DSM-systeem op de geestelijke gezondheidszorg is groot geworden. Zo groot, dat het soms lijkt alsof de DSM hŤt handboek voor de psychiatrische diagnostiek is geworden (Wilson 1993). Dit is een belangrijke reden waarom er zowel in de praktijk als in de literatuur zo regelmatig discussie bestaat over de voordelen en nadelen en de mogelijkheden en onmogelijkheden van het DSM-systeem.
In dit artikel wordt van deze discussie een literatuuroverzicht gegeven, waarbij de voordelen en de nadelen en/of gevaren van het DSM-systeem worden beschreven.

Methode

Voor dit literatuuroverzicht werd gebruik gemaakt van Medline. Over de periode 1996-1999 werd gezocht op de trefwoorden DSM, DSM-classification, psychiatric classification en psychiatric diagnosis. Relevante kruisreferenties werden nagezocht. Publicaties betreffende specifieke onderwerpen zoals kinderen/jeugdigen, transculturele problematiek of persoonlijkheidsstoornissen zijn buiten beschouwing gelaten. Uit Nederlandstalige tijdschriften werden de relevante artikelen over dezelfde periode nagezocht.

Resultaten

Uit de vele gevonden referenties werden artikelen geselecteerd, die het DSM-classificatiesysteem in zijn algemeenheid tot onderwerp hadden. Dit betroffen voornamelijk essays, redactionele commentaren, epidemiologische onderzoeken of artikelen die een bepaald aspect van diagnostiek tot onderwerp hadden. Er werden geen overzichtsartikelen gevonden.
In de literatuur worden vooral de nadelen, beperkingen en gevaren van de DSM beschreven, zoals valt te verwachten bij een toonaangevend systeem als de DSM. Een belangrijk deel van de kritiek behelst het gebruik ervan. De DSM zou slordig worden gebruikt en ondeskundig door te geringe opleiding of ervaring. Deze kritiek kan men de DSM nauwelijks verwijten, zo menen de verdedigers (First e.a. 1999, Spitzer e.a. 1999), maar de critici stellen dat de DSM een dergelijk gebruik in de hand werkt (Tucker 1998). Verdere kritiek wordt geuit door degenen die in het gebruik van de DSM een verarming van de psychiatrische diagnostiek zien. EssentiŽler nog is de kritiek, dat de DSM een wankele wetenschappelijke basis heeft. Zo zou er geen relatie worden gelegd met oorzakelijk theorieŽn of organische substraten. Hierdoor wordt zelfs beweerd dat de DSM verdere ontwikkelingen van de psychiatrie belemmert.

In het hierna volgende overzicht zijn ten behoeve van de leesbaarheid de gevonden voordelen en nadelen min of meer arbitrair gecategoriseerd. Sommige voordelen en nadelen hebben niet alleen betrekking op de DSM, maar ook op eventuele andere categorale classificatiesystemen of op de psychiatrische diagnostiek in het algemeen.

Voordelen van het DSM-systeem

Uniformiteit van de diagnostiek.
In vroeger jaren kende vrijwel ieder handboek een eigen diagnostisch systeem. Soms waren diagnosen zeer lokaal bepaald, binnen ťťn land maar vooral ook tussen landen onderling. Bekend zijn de verschillen in definiŽring van schizofrenie en daaruit volgend de verschillen in prevalentiecijfers tussen de Verenigde Staten en Europa (Cooper e.a. 1972). Dankzij de DSM is hieraan een einde gekomen. Individuele opvattingen tellen niet meer mee. De onbegrensde vrijheid van theoretiseren en formuleren van conclusies is een fundamentele zwakte van de psychiatrie geweest en daarop heeft de DSM een zekere correctie aangebracht (Goedhart en Treffers 1998; Pichot 1997; Wakefield 1997).

Verbeterde communicatie
Doordat iedereen weet welke definities worden gebruikt voor psychiatrische classificaties en er als het ware sprake is van een zelfde taal, is de communicatie tussen hulpverleners en tussen onderzoekers sterk verbeterd. Ook binnen opleidingen zijn gegevens en kennis beter overdraagbaar geworden. Hierdoor kan (wetenschappelijke) kennis toenemen (Tucker 1998; Wilson 1993).

Betrouwbaarheid
Binnen de DSM werden vanaf de derde editie strenge eisen gesteld aan de definities van de diagnostische categorieŽn, die expliciete in- en uitsluitingscriteria kregen (APA 1980). Het technisch kwantificeren van symptomatologie in het DSM-systeem verhoogt in belangrijke mate de betrouwbaarheid van het classificeren (Pichot 1997). Door de DSM kunnen onderzoeksresultaten worden vergeleken, waar dat eerst vrijwel niet mogelijk was. Dit heeft het wetenschappelijke onderzoek sterk gestimuleerd (Wilson 1993). Daarnaast kunnen gegevens beter worden gebruikt en vergeleken, bijvoorbeeld ten behoeve van epidemiologische onderzoeken (Regier e.a. 1998).

Verbeterde herkenbaarheid
Categorale diagnostiek is overzichtelijk en relatief eenvoudig. Men kan gemakkelijk in prototypen denken, waardoor stoornissen beter herkenbaar zijn. Dit is bijvoorbeeld heel anders voor de dimensionele diagnostiek, die veel meer wordt gekenmerkt door glijdende schalen en profielen en dus complexer is. Clinici blijken in de praktijk de voorkeur te hebben om categoraal te denken (APA 1994; Goldberg 1996).

Aansluiting bij de behandelpraktijk
Beslissingen van hulpverleners zijn doorgaans categoraal. Bijvoorbeeld, men (be)handelt of men (be)handelt niet. Hierdoor sluit een categoraal diagnostisch systeem goed aan bij de behandelpraktijk (Goldberg 1996).

Aansluiting bij gerichte behandelingen
Dankzij overeenstemming in de diagnostiek kon er sinds invoering van de DSM-III een grote sprong worden gemaakt in de behandeling van psychiatrische stoornissen (APA 1980; Goldberg 1996; Wilson 1993). Vooral in de afgelopen jaren konden vele geprotocolleerde behandelingen voor diverse DSM-stoornissen worden beschreven en op effectiviteit worden onderzocht. Hierdoor heeft de evidence based medicine ook in de geestelijke gezondheidszorg haar intrede gedaan (Goedhart en Treffers 1998).

Theoretisch neutraal
Zuiver a-theoretisch is de DSM niet. De DSM gaat uit van individuele (interne) disfuncties en hiermee wordt toch een onderliggende oorzaak gesuggereerd. Daarom wordt gesproken van theoretisch neutraal (Wakefield 1998). Voor geen van de bestaande, niet bewezen theorieŽn wordt gekozen, maar de DSM sluit ook geen theorieŽn uit. Psychiatrie bedrijven vanuit ťťn bepaalde, onbewezen theorie, wordt wel gelijk gesteld met misbruik maken van de psychiatrie (Goedhart en Treffers 1998; Wakefield 1997, 1998).
De theoretische neutraliteit heeft een groot praktisch voordeel. Wanneer iedere theoretische stroming een eigen diagnostisch systeem zou hanteren, dan zouden onderzoeksresultaten niet meer onderling te vergelijken zijn (Pichot 1997; Wakefield 1998).

Meerassig systeem
Heel nieuw sinds DSM-III is het vijfassige systeem (APA 1980). Dankzij de assen wordt naast de psychiatrische stoornis informatie gegeven over overige kenmerken van een patiŽnt en kan duidelijker worden gekozen, welke klachten en problemen eventueel voor behandeling of begeleiding in aanmerking komen (Tucker 1998).

Nadelen en/of gevaren van het DSM-systeem

Gevaar voor oneigenlijk gebruik
Een psychiatrische stoornis vaststellen is meer dan een rij diagnostische criteria nagaan. Allereerst zal een psychiatrische en somatische anamnese moeten worden afgenomen en een psychiatrisch onderzoek worden verricht. Vervolgens kunnen symptomen worden ingedeeld, 'geclassificeerd', aan de hand van vooraf afgesproken diagnostische criteria. Classificatie is echter slechts ťťn aspect van het diagnostische proces. Een diagnose beschrijft een etiologische hypothese, met daarbij de predisponerende, luxerende en onderhoudende factoren van de stoornis. Een diagnose kunnen stellen is een complex proces en vereist een langdurige, brede opleiding en voldoende ervaring. De DSM-criteria zouden voor minder ervaren behandelaars slechts een te beperkt beeld geven van de stoornis van de patiŽnt. Bij de ervaren clinicus zullen deze het gehele complexe beeld oproepen dat hij heeft geleerd te herkennen door de jaren heen (APA 1994; Hengeveld & Schudel 1997; Koerselman 1998; Maj 1998; Tucker 1998). Hierom wordt wel gesproken van het gevaar van de 'democratisering van de psychiatrische diagnostiek' ten gevolge van het wijdverbreide gebruik van de DSM (Koerselman 1998).
Overigens kunnen ook zeer ervaren clinici de DSM verkeerd gebruiken. Ze kunnen menen wel te weten welke de categorieŽn en criteria zijn en gaan deze niet systematisch na. Van zorgvuldige en consequente toepassing van de DSM, bijvoorbeeld met gestandaardiseerde interviews, is dan geen sprake (Hoogduin e.a. 1999).

Een ander gevaar betreft het gebruik van de DSM voor andere dan psychiatrische doeleinden. Zo wordt gewaarschuwd voor het gebruik van het classificatiesysteem voor juridische doeleinden, zoals bij de beoordeling van individuele verantwoordelijkheid voor misdrijven (APA 1994). Soms blijken zelfs rechters mee te discussiŽren over DSM-vraagstukken (Koerselman 1998). Binnen de arbeids- en verzekeringsgeneeskunde kan een 'DSM diagnose', ongeacht welke, worden geassocieerd met de categorisering 'arbeidsongeschikt', hetgeen een gevaarlijke simplificering is. Immers, mogelijkheden en beperkingen van patiŽnten variŽren sterk binnen een en dezelfde diagnostische categorie (APA 1994).

Verschraling van de diagnostiek
Regelmatig wordt gesteld, dat het alleen nog maar gebruiken van DSM-classificaties tot een grote verschraling en blikverenging van de psychiatrische diagnostiek en behandeling zou kunnen leiden. Wanneer diagnostiek versmalt tot het opsporen van kenmerken die passen bij de DSM-categorieŽn, zou dit geen recht doen aan de individuele patiŽnt en zou dit kunnen uitmonden in een verkeerde, onvolledige of te eenzijdige diagnostiek en behandeling (Tucker 1998; Wilson 1993). Veelal gebeurt dit niet, omdat in de praktijk persoonsgebonden kenmerken, naast de DSM-categorieŽn, een belangrijk aandeel in de besluitvorming rond behandeling blijken te vormen (Kaasenbrood 1998).

Selectieve diagnostiek
Ten gevolge van de DSM, lijkt symptoomwaarneming alleen nog gestuurd te worden door het classificatie-proces. Psychopathologische fenomenen zijn alleen interessant, wanneer ze daaraan een bijdrage kunnen leveren. Symptomen die niet direct passen binnen een bepaalde categorie zullen dan snel over het hoofd worden gezien of ter zijde worden gelegd (Maj 1998, Tucker 1998). Zo vond Andreasen in 1979 bij schizofrene patiŽnten 18 verschillende soorten spreek- en denkstoornissen, terwijl in DSM-IV voornamelijk wordt gesproken van 'onsamenhangende spraak' (Tucker 1998).
Een hieruit volgend gevaar is, dat van oudsher bekende symptomatologie, en dus kennis, uit het psychiatrische vakgebied verdwijnt.

Te weinig criteria
Wie niet voldoet aan het minimum van vijf symptomen, maar aan vier, voldoet niet aan de DSM-classificatie 'depressieve stoornis'. Er wordt in dit verband wel gesproken van een zogenaamde sub-syndromale depressie of in DSM-terminologie een depressie 'niet anders omschreven' (NAO). Bij deze weinig gespecificeerde restcategorie bestaat het gevaar dat ze niet wordt (h)erkend, terwijl ze soms ernstig disfunctioneren kan veroorzaken of voorspellend kan zijn voor het verdere beloop (Pincus e.a. 1999). De 'alles-of-niets'-regel bestaat bij ieder categoraal classificatiesysteem en vormt een nadeel ten opzichte van een dimensioneel systeem (Goldberg 1996).

Begrenzing en comorbiditeit
Een diagnostisch systeem werkt het beste, wanneer patiŽnten binnen een bepaalde diagnostische klasse homogeen zijn, wanneer er duidelijke grenzen bestaan tussen de categorieŽn en wanneer zij elkaar onderling uitsluiten. Maar binnen het DSM-systeem bestaat expliciet geen vooronderstelling, dat elke categorie een complete discrete entiteit is, met absolute grenzen met andere stoornissen (APA 1994). Dit geldt met name voor de classificatie van de lichtere vormen van psychiatrische stoornissen, de 'neurotische stoornissen' (Goldberg 1996).
In de praktijk blijkt, dat stoornissen moeilijk van elkaar afgrensbaar zijn. Meer dan 30% van de psychiatrische patiŽnten voldoet aan meer dan ťťn volledige DSM-stoornis, terwijl bij opgenomen psychiatrische patiŽnten comorbiditeit vrijwel altijd voorkomt (Wittchen 1996).

Comorbiditeit kan worden beschouwd als een artefact van het categorale DSM-systeem (Goldberg 1996; Van Praag 1996; Wittchen 1996). Zo is het reŽel om over comorbiditeit te spreken bij de combinatie van twee min of meer onafhankelijke stoornissen, zoals bijvoorbeeld schizofrenie en diabetes. Maar wanneer stoornissen nauw met elkaar samenhangen en mogelijk uiting zijn van ťťn onderliggende stoornis, zoals depressieve stoornissen en angststoornissen, is de scheiding kunstmatig en onterecht (Goldberg 1996).

Om het probleem van de comorbiditeit op te lossen, zijn in de literatuur verschillende alternatieven beschreven. Het spectrum-model rekt de grenzen van categorieŽn op, door aandacht te schenken aan stoornisgerelateerde sub-syndromale symptomatologie (Cassano e.a. 1997; Jongedijk e.a. 1996). Dimensionele diagnostische systemen kennen geen kunstmatige scheidingen tussen categorieŽn , omdat er geen sprake is van een 'alles of niets' principe (Goldberg 1996). Verder wordt ook wel gepleit voor een rigoureuze vermindering van het aantal as I-categorieŽn, inmiddels gegroeid van 100 (DSM-I) naar 300 (DSM-IV). Men stelt hier een meer grove indeling van stoornissen voor. Zo zou het bijvoorbeeld bij de behandeling van complexe patiŽnten meer relevant zijn enkele 'target-symptoms' te kiezen, dan volledige DSM-categorieŽn (Houts en Follette 1998; Tucker 1998).

De drempel: wel of geen stoornis
Classificeren betekent ordenen en indelen van symptomen. Maar steeds dringt zich hierbij de vraag op, wat tot een psychiatrische stoornis dient te worden gerekend en wat tot de normaliteit. Zuivere bepaling van 'aantallen en aard van criteria' is niet altijd toereikend. Binnen de somatische geneeskunde geldt hetzelfde probleem. Immers, wanneer is een bloeddrukwaarde of een bloedsuikerwaarde pathologisch?
Hoe problematisch de afgrenzing met de normaliteit kan zijn, blijkt uit een onderzoek naar het verband tussen definitie en prevalentie van de sociale fobie. In de DSM-III luidde een van de criteria, dat de gevreesde situatie diende te worden vermeden; dit leidde tot een jaarprevalentie van 3,4%. In DSM-IV werd het criterium gewijzigd in 'vermeden dan wel doorstaan met intense angst of lijden' en dit leidde tot een jaarprevalentie van 8,5% (Stein e.a. 1994).

Interessant is in dit opzicht de vergelijking van twee op elkaar afgestemde classificatie-systemen, de DSM-IV en de ICD-10 (WHO 1994). Tussen hen bestaan soms zeer geringe verschillen in de definities van de klinische stoornissen. Toch kunnen deze verschillen aanzienlijke gevolgen hebben, bijvoorbeeld bij epidemiologie, diagnostiek of (keuze tot) behandeling. Zo blijkt de drempel om te voldoen aan een psychiatrische stoornis voor ICD lager dan voor DSM en blijkt de concordantie (diagnostische overeenstemming) voor alle psychiatrische stoornissen bij elkaar 68% te zijn, met bijvoorbeeld 83% voor depressieve stoornissen, maar slechts 35% voor de posttraumatische stressstoornis (Andrews e.a. 1999; First en Pincus 1999).

Uit grote epidemiologische onderzoeken is gebleken, dat de lifetime prevalentie van psychiatrische stoornissen in de volwassen bevolking varieert van 32 tot 48 % (Bijl e.a. 1997; Regier e.a. 1998). Deze hoge cijfers maken dat er vraagtekens gezet worden bij de uitkomsten (Regier e.a. 1998; Frances 1998; Hengeveld 1998; Spitzer 1998; Pincus e.a. 1998). Mogelijk worden tevens lichte en/of kortdurende en dus niet-pathologische psychische verschijnselen gemeten. Deze verschijnselen zijn klinisch niet relevant, omdat ze geen behandeling behoeven. 'Voldoen aan het aantal DSM-criteria' en 'behoefte of noodzaak tot behandeling' zijn niet hetzelfde (Spitzer 1998). Voor de DSM is daarom een apart criterium ingesteld: klinische significantie.

Klinische significantie
Eťn van de criteria van veel DSM-categorieŽn houdt in, dat de symptomen 'in significante mate lijden of beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen' veroorzaken (APA 1994). Een dergelijke beoordeling van de symptomen is niet gebaseerd op wetenschappelijke gegevens, maar veel meer op (subjectieve) maatschappelijke en (sub)culturele waarden (Hengeveld 1998; Kuipers 1998; Wakefield 1997).
Naast kritiek op dit subjectieve criterium, heerst er ook tevredenheid. Immers, hier geeft de DSM de clinicus de mogelijkheid beslissingen te nemen naar aanleiding van individuele patiŽnten (Pincus 1998). Zo zijn er aanwijzingen, dat ervaren clinici bij diagnostische interviews lagere prevalentie-cijfers geven voor psychiatrische stoornissen dan de vaak bij epidemiologische onderzoeken ingezette leken-interviewers. Naast de verschillen in de gekozen diagnostische meetinstrumenten, wegen de ervaren clinici de positieve antwoorden waarschijnlijk meer op klinische significantie (Frances 1998).
Uit bovenstaande volgt, dat het DSM-systeem waarschijnlijk meer valide is binnen de tweede lijn dan binnen de eerste lijn en zeker ten opzichte van bevolkingsonderzoeken. Binnen de tweede lijn heeft er immers al een selectie plaats gevonden in ernst en significante beperkingen

Geen ziekte-eenheden
Van belang is te realiseren, dat er bij de DSM-categorieŽn over het algemeen geen sprake is van bestaande ziekte-eenheden. Veel meer betreft het een ordening van symptomen. De DSM heeft geen natuur-wetenschappelijke, maar een empirisch-wetenschappelijke basis (Goedhart & Treffers 1998). Er kan in zijn algemeenheid niet worden gesproken van ziekte, omdat er geen theorie bestaat die psychiatrische stoornissen, en dus DSM-categorieŽn kan verklaren (Wakefield 1998). De DSM-categorieŽn zijn niet gerelateerd aan specifieke oorzaken, verstoorde functies of een biologische substraat (Van Praag 1999).
Een ander probleem is, dat de psychiatrische stoornissen volgens de DSM niet eenduidig zijn gedefinieerd. PatiŽnten binnen ťťn categorie vormen geen homogene populatie. Men voldoet aan een stoornis, wanneer wordt voldaan aan een aantal van een langere lijst van criteria. Hierdoor kunnen bijvoorbeeld bijna 300 varianten van de depressieve stoornis worden geclassificeerd en ruim 90 verschillende varianten van de borderline persoonlijkheidsstoornis (Koerselman 1998).

Objectieve en subjectieve aspecten van diagnostiek
Min of meer objectieve gegevens, zoals verkregen door observatie of hulponderzoeken, zijn in de psychiatrie van zeer beperkte waarde. In de psychiatrie kunnen vele psychische (dis)functies nauwelijks worden beoordeeld op basis van observatie (Kuipers 1998). De anamnese levert dan de belangrijkste aanknopingspunten. Psychische stoornissen beÔnvloeden echter de uiting en beleving van de patiŽnt. Bovendien bestaat het onderzoeksinstrument van de onderzoeker uit zijn eigen psychische functies. Dit heeft gevolgen voor het objectief en betrouwbaar diagnosticeren, dus ook voor het classificeren volgens DSM-IV, zelfs bij gebruik van gestandaardiseerde vragenlijsten en gestructureerde interviews (Hengeveld & Schudel 1997).

Fout positieven
Normale psychische reacties zouden volgens alle regels kunnen worden gecategoriseerd als DSM-stoornis (Wakefield 1997). Weliswaar wordt het normale rouwproces genoemd als exclusie voor de depressieve stoornis, maar vele andere reacties op gebeurtenissen worden niet genoemd. Zo kunnen mensen bij ernstige terminale ziekten, bij verlies van werk of bij beŽindiging van een intense liefde enkele weken somber zijn, met verminderde interesse, slaapstoornissen, vermoeidheid en verminderde concentratie. Dit zijn normale reacties, die in de DSM onvoldoende worden onderscheiden van de pathologie. Ook voor andere as-I stoornissen en vooral ook voor persoonlijkheidsstoornissen zou dit gelden. Normale persoonlijkheidskenmerken, pathologische trekken en persoonlijkheidsstoornissen zijn slecht onderling te onderscheiden (Wakefield 1997).

Theoretisch neutraal
De voorlopers van de DSM-III hadden een duidelijke theoretische achtergrond. Omdat geen van deze theorieŽn voldoende kon worden bewezen, heeft men vanaf DSM-III gekozen voor een theoretisch neutraal systeem. Meerdere auteurs hebben hier kritiek op en spreken van een oppervlakkig en mechanisch systeem (Pichot 1997). De DSM zou pas zinvol zijn, wanneer zij een brug weet te slaan tussen haar classificaties en achterliggende theorieŽn, waarvan sommige reeds voldoende zijn aangetoond (Van Praag 1999; Wakefield 1997).

Geringe empirische-wetenschappelijke basis
Hoewel van de DSM-IV wordt gezegd, dat zij sterk leunt op empirisch-wetenschappelijke gegevens, zijn er velen die dit bekritiseren. Een belangrijk kritiekpunt is, dat de DSM-IV is gebaseerd op zijn voorgangers, de versies III en III-R. Er is dus geen sprake van een heel nieuwe trend. Hierover wordt wel gesproken als over een incestueus proces (Farmer en Nelson-Gray 1999).
Veel categorieŽn en criteria zijn vanaf de DSM-III (APA 1980) niet door empirisch of statistisch onderzoek tot stand gekomen, maar vanuit historische tradities, maatschappelijke ontwikkelingen of belangenstrijd. Zij zijn veelal geformuleerd binnen consensusgroepen van experts, waarbij de onderzoeksgegevens niet altijd de doorslag gaven (Farmer en Nelson-Gray 1999; Wilson 1993; Zimmerman 1988). Daarbij is het meeste empirische onderzoek en de meeste klinische ervaring afkomstig uit relatief homogene populaties van patiŽnten binnen Amerikaanse universiteitscentra (Mezzich e.a. 1999).

Geringe relatie tussen stoornis en behandeling
Zowel de farmaceutische industrie als psychotherapeutische scholen claimen DSM-indicatiegebieden. Maar is dit terecht, hoe specifiek werken de behandeltechnieken en welke psychopathologische functies beÔnvloeden zij? (Koerselman 1998).
Er lijkt bijvoorbeeld weinig relatie te bestaan tussen neurotransmittersystemen en DSM-categorieŽn. Serotonine heropnameremmers zijn effectief bij depressieve stoornissen, bij angststoornissen en bij stoornissen in de impulsregulatie. Aan de andere kant zijn noradrenerge antidepressiva minstens zo effectief bij depressieve stoornissen als serotonerge antidepressiva. Hetzelfde geldt voor het verband tussen psychotherapie en DSM-stoornissen. Dezelfde behandeltechniek, bijvoorbeeld cognitieve therapie, werkt bij depressieve stoornissen, maar ook bij angststoornissen en persoonlijkheidsstoornissen (Bissett en Hayes 1999). Aan de andere kant werken bij een bepaalde stoornis, zoals de depressieve stoornis, verschillende psychotherapievormen zoals interpersoonlijke therapie en cognitieve therapie.
Vooral de biologische en gedragstherapeutische scholen zien hierom weinig meerwaarde in de theorieloze wetenschappelijkheid van de DSM (Goedhart en Treffers 1998, Houts en Follette 1998, Petty e.a. 1996, Van Praag 1999).
In de praktijk blijkt overigens, dat DSM-categorieŽn vaak ondergeschikt zijn aan andere, bijvoorbeeld persoonsgebonden factoren bij de indicatiestelling tot behandeling. Voorbeelden hiervan zijn psychosociale stressfactoren, persoonlijkheidskenmerken, specifieke symptomen of gedragsdimensies, maar ook de sociale dynamiek van de patiŽnt en diens omgeving (Kaasenbrood 1998).

Gevaren ten aanzien van verdere ontwikkeling
Meerdere auteurs wijzen op het gevaar van de dominantie van het DSM-systeem voor de verdere ontwikkeling van de psychiatrie. Eerder zijn al enige aspecten hiervan beschreven, zoals het verdwijnen van symptomen en soms hele stoornissen, oorzakelijke theorieŽn, de oudere taxonomie en alle andere kennis die geen verband houdt met het DSM-systeem.
Ook is er kritiek op het feit, dat de DSM teveel op individueel niveau is gebaseerd en er nauwelijks gebruik is gemaakt van gegevens afkomstig uit andere wetenschapsgebieden. Dit kan onderzoek een eenzijdige richting geven (Houts en Follette 1998, Kuipers 1998, Mezzich e.a. 1999).
Ook wordt wel gesteld, zowel vanuit biologische hoek (Van Praag 1996; 1999) als vanuit gedragstherapeutische hoek (Bissett en Hayes 1999) dat het overheersende gebruik van de DSM verdere kennis van onderliggende mechanismen in de weg staat, omdat de categorale diagnostiek niet gerelateerd zou zijn aan deze mechanismen.

Conclusie

Invoering van het DSM-systeem betekende een belangrijke stap vooruit in de classificatie van psychiatrische stoornissen. Het grote voordeel is de verhoogde betrouwbaarheid in vergelijking met de situatie van vÚÚr DSM. Echter, er worden vanuit de literatuur ook een aantal nadelen en gevaren van het DSM-systeem beschreven. Iedere clinicus dient deze te kennen en zich er bewust van te zijn bij het gebruik.
Om de nadelen te ondervangen, pleiten verscheidene auteurs ervoor een alternatief, aanvullend diagnostisch systeem naast de DSM te gebruiken. Meestal wordt hierbij gekozen voor een dimensioneel diagnostisch systeem. Toevoeging van een dergelijk systeem zal zowel de validiteit als de betrouwbaarheid van het diagnostische proces verhogen, zal veel meer aanvullende klinische informatie geven, die bij een categoraal systeem sub-syndromaal zou blijven en ondervangt het probleem van de comorbiditeit. Dimensionele systemen hebben ook nadelen. Zij sluiten minder goed aan bij het medische model van ziekten, leveren minder 'herkenbare' stoornissen op, kennen meer een psychologische dan een psychiatrische traditie, en vereisen veelal een psychometrisch testinstrumentarium. Daarnaast is er nog geen duidelijke keuze gemaakt binnen de veelheid van dimensionele systemen. Dimensionele systemen zullen pas een grotere kans krijgen ten opzichte van de categorale systemen, wanneer zij een koppeling kunnen maken met onderliggende (dis)functies of mechanismen (Goldberg 1996, Kaasenbrood 1998, Koerselman 1998, Van Praag 1999).
Daarnaast wordt veelvuldig gepleit voor een belangrijk klinisch oordeel binnen het diagnostische proces. Symptomen dienen te worden beoordeeld op klinische relevantie, beloop, predisponerende en uitlokkende factoren en consequenties. De onderzoeker luistert met empathie en observeert met distantie. Zo haalt hij rouw en een depressie uit elkaar, sektarisch geloof van een waan, culturele normen en waarden van een persoonlijkheidsstoornis.

Binnen de geneeskunde, maar zeker binnen de psychiatrie, kan men niet zonder een goed klinisch, dus subjectief oordeel. Lineair-rationele kennis, zoals de DSM of de protocollaire geneeskunde vormt een belangrijke basis voor de psychiatrie, maar is niet voldoende voor de individuele patiŽnt. Relationele kennis is van groot belang en deze ontwikkelt zich gedurende een grondige, langdurige, maar ook brede opleiding en training en gedurende het werk als professional in de dagelijkse psychiatrische praktijk (Kaasenbrood 1998). Dit is de reden, waarom het gebruik van de DSM nooit mag leiden tot een 'mechanisch kookboekgebruik' (APA 1994) of tot verregaande 'democratisering van de psychiatrische diagnostiek' (Koerselman 1998). Psychiatrische diagnostiek raakt immers de individuele patiŽnt, vele maatschappelijke belangen, maar ook de basis van het vak en de verdere ontwikkeling van de psychiatrie als wetenschap.

Literatuurverwijzingen


Dit artikel verscheen eerder in: Tijdschrift voor Psychiatrie, 5, 309-319, 2001.
Met dank aan P. de Beurs en S. Vegt-de Jong voor hun waardevolle adviezen bij eerdere versies van dit artikel.

Ruud A. Jongedijk is psychiater en lokatiemanager van De Vonk Noordwijkerhout en De Vonk Amsterdam.


Meer informatie vindt u op onze website http://www.centrum45.nl/

Centrum '45
Website: http://www.centrum45.nl/
Rijnzichtweg 35
2342 AX Oegstgeest
Tel: 071-5191500
Fax: 071-5157232
E-mail: mail@centrum45.nl
Telefonisch spreekuur: maandag t/m vrijdag 10.00 u. - 12.30 u, tel: 071-5191560.
Een routebeschrijving en routeplanner vindt u op de website (*)

De Vonk Amsterdam
Website: http://www.centrum45.nl/vonk/vonkam01.htm
Sarphatistraat 104c
1018 GV Amsterdam
Tel: 020-6274974
Fax: 020-6253589
Email: mail.devonkla@centrum45.nl
Telefonisch spreekuur: maandag t/m donderdag 11.00 u. - 13.00 u. Telefoon 071-3642080

De Vonk Noordwijkerhout
Website: http://www.centrum45.nl/indvonk.php
Westeinde 94
2211 XS Noordwijkerhout
Tel: 071-3642070
Fax: 071-3647080
Email: mail.devonk@centrum45.nl
Telefonisch spreekuur: maandag t/m donderdag 11.00 u. - 13.00 u. Telefoon 071-3642080


Document laatst bijgewerkt 18 november 2004