Stichting Centrum '45
Alle linken die leiden naar web pagina's buiten deze tekst openen in een nieuw venster. Uw browser probeert dan verbinding met internet te maken. Deze externe linken zijn aangeduid met (*).
Farmacotherapie van de posttraumatische
stress-stoornis
Een literatuuroverzicht van placebo-gecontroleerd
onderzoek
M. P. van den Berg, R.A. Jongedijk
Samenvatting
Achtergrond
Placebo-gecontroleerd onderzoek naar
de medicamenteuze behandelmogelijkheden van de posttraumatische stress-stoornis
(PTSS) is pas in de laatste jaren duidelijk in kwaliteit en kwantiteit
toegenomen. Omdat in de praktijk veelvuldig medicatie wordt voorgeschreven bij
patiënten met PTSS, is kennis van de wetenschappelijke literatuur zeer
relevant.
Doel
Een overzicht geven van de in de literatuur
verschenen dubbelblinde placebo-gecontroleerde onderzoeken betreffende de
farmacotherapie van de PTSS.
Methode
Medline search tot 1
juni 2003.
Resultaten
Er werden 24 placebo-gecontroleerde
onderzoeken gevonden, met in totaal 2035 onderzochte patiënten. De onderzoeken
zijn moeilijk met elkaar te vergelijken, vooral vanwege verschillen in
meetschalen en populaties. Er zijn voornamelijk antidepressiva onderzocht,
waarvan de selectieve serotonineheropnameremmers het meest uitgebreid.
Paroxetine gaf, in één omvangrijk onderzoek, een significante verbetering ten
opzichte van placebo op alle drie de symptoomclusters van PTSS. Amitriptyline,
imipramine en fenelzine (in kleinere onderzoeken) en fluoxetine en sertraline
(in grotere onderzoeken) hebben ten opzichte van placebo een significant gunstig
effect, meestal op één of meerdere symptoomclusters van PTSS. Mirtazapine en
prazosine lijken effectief, maar zijn in te kleine studies onderzocht. Er zijn
aanwijzingen dat (Vietnam)veteranen met chronische PTSS minder goed
reageren.
Conclusie
Een aantal antidepressiva bleek
significant meer effectief dan placebo in de behandeling van één of meerdere
symptoomclusters van PTSS. Overige medicatie is onvoldoende onderzocht in
placebogecontroleerde studies. Gegevens uit neurobiologisch onderzoek of open
behandelstudies kunnen behulpzaam zijn bij de behandelkeuze voor de individuele
patiënt.
Dit artikel verscheen eerder in het Tijdschrift voor
Psychiatrie, 6, 357-368, 2004
M. P. van den Berg was bij het schrijven
van dit artikel als psychiater in opleiding verbonden aan het Erasmus MC,
Rotterdam.
Ruud A.
Jongedijk is psychiater en lokatiemanager van De Vonk Noordwijkerhout en De Vonk
Amsterdam.
Inleiding
Wetenschappelijk onderzoek naar de medicamenteuze
behandelingsmogelijkheden van de posttraumatische stress stoornis (PTSS) blijft
in vergelijking met andere angststoornissen vooralsnog achter. De laatste jaren
is er sprake van een inhaalslag. Dit is terecht, omdat kan worden beargumenteerd
dat medicamenteuze behandeling van PTSS zinvol en effectief kan zijn, mede omdat
symptomen van PTSS gelijkenis vertonen met behandelbare symptomen van andere
angststoornissen en depressieve stoornissen.
In de praktijk wordt bij de
behandeling van patiënten met PTSS gebruik gemaakt van het gehele scala aan
psychofarmaca. Keuzes worden gemaakt op basis van de meest op de voorgrond
staande PTSS-symptomen, maar ook op grond van de vaak bij PTSS bestaande
co-morbiditeit. Een goede wetenschappelijke onderbouwing voor deze keuzes is
vaak moeilijk aan te geven.
De relatief hoge prevalentie van PTSS (lifetime
prevalentie van 7,8%, waarbij één derde met een chronisch beloop; Kessler
e.a. 1995), de ernstige lijdensdruk, de grote invloed op het niveau van sociaal
functioneren en de niet altijd eenvoudige psychotherapeutische behandelbaarheid,
zijn argumenten om in de literatuur te zoeken naar de medicamenteuze
behandelingsmogelijkheden van PTSS.
De vraagstellingen bij dit
literatuuronderzoek luiden als volgt. Zijn er vanuit de literatuur aanwijzingen
dat medicatie effectief is bij PTSS? Zo ja, welke medicatie en op welke
symptomen van PTSS?
Met behulp van Medline, met als trefwoorden 'post traumatic stress disorder' of 'PTSD' gecombineerd met 'pharmacotherapy' of 'medication' werd gezocht naar placebo-gecontroleerde studies die tot 1 juni 2003 zijn verschenen over PTSS. Tevens werden literatuurreferenties uit de aldus verkregen artikelen nagezocht. Dit leverde in totaal 24 placebo-gecontroleerde studies op.
Bespreking
De resultaten van de literatuurstudie zijn samengevat in de tabel
'Dubbelblinde
placebo-gecontroleerde studies naar het effect van medicamenteuze behandeling
van PTSS', met vermelding van de volledige namen van de meetschalen; in de
tekst wordt volstaan met de afkortingen.
Bij de evaluatie van de
medicamenteuze behandeling wordt PTSS veelal opgesplitst in de volgens de DSM-IV
te onderscheiden B-symptomen van herbelevingen, C-symptomen van vermijding en
afstomping en D-symptomen van verhoogde prikkelbaarheid (APA,
1994).
Klassieke antidepressiva
In
totaal zijn 149 patiënten onderzocht, allen Vietnamveteranen. Voorzichtigheid is
geboden bij de telling, omdat Davidson
e.a. (1993) 16 patiënten toevoegden aan hun eerdere onderzoek van 46 patiënten
(Davidson
e.a. 1990) en Kosten
e.a. (1991) 26 patiënten toevoegden aan de populatie van 34 patiënten van Frank
e.a. (1988).
Amitriptyline
Davidson
e.a. (1990, 1993) vonden bij Vietnamveteranen geen significante verbetering van
PTSS-symptomen. Er was slechts een niet-significante afname van de cluster
C-symptomen na 8 weken. In de amitriptylinegroep was er een klinische respons
van 48% op de Clinical Global Improvement-scale (CGI), hetgeen niet significant
was ten opzichte van placebo (24% respons). Uit deze studie bleek een omgekeerd
evenredig effect tussen de ernst van PTSS-symptomen en het effect van
amitriptyline.
Imipramine
Frank
e.a. (1988) en Kosten
e.a. (1991) vonden bij Vietnamveteranen een significante verbetering van PTSS
klachten gemeten met de Impact of Event Scale (IES), die geheel is toe te
schrijven aan een significante afname van de cluster B-symptomen bij een
niet-significante afname in de cluster C-symptomen. De IES-scores van de
imipraminegroep daalden vanaf vijf weken significant met 25%, versus 5% in de
placebogroep. Overigens was de uitval in deze studie hoog, 67% in de
placebogroep en 52% in de imipraminegroep.
Desipramine
De gecombineerde onderzoeken
van Reist
e.a. (1989 en 1995) toonden op geen van de gebruikte PTSS-meetschalen
significante verbeteringen. Wel werd er een niet significante verbetering van
cluster B-symptomen gemeten op de IES. Op de onderzoeksopzet valt veel aan te
merken: een hoge comorbiteit voor depressie en afhankelijkheid van middelen en
een te kleine steekproef met een zeer korte onderzoeksduur.
MAO-remmers
In totaal zijn 50
patiënten onderzocht.
Fenelzine
Het gecombineerde onderzoek van
Frank
e.a. (1988) en Kosten
e.a. (1991) liet een significante verbetering zien op de IES (45% daling, versus
5% in de placebogroep), met name toe te schrijven aan verbetering van cluster
B-symptomen. Dit effect was groter dan dat van imipramine. Ook was er een
niet-significante trend zichtbaar in verbetering van cluster C-symptomen. Uit
dit vergelijkende onderzoek bleek tevens dat de therapietrouw bij fenelzine
groter was dan bij imipramine, wat weerspiegeld werd in de relatief lage uitval
in de fenelzinegroep.
Het onderzoek van Shestatzky e.a. (1988) toonde op geen van de meetschalen een significante verbetering. Wel werd er een significante verbetering gevonden op symptoomniveau, namelijk op de items 'zich opdringende onaangename herinneringen aan de gebeurtenis' (cluster B item) en 'overmatige waakzaamheid' (cluster D item). De belangrijkste kritiek op dit onderzoek is de kleine steekproef, de beperkte duur van het onderzoek en hier wel een hoge uitval, van 54%.
Moderne antidepressiva
In
totaal zijn 1470 patiënten onderzocht met selectieve serotonine heropnameremmers
(SSRI's), 26 met mirtazapine en 169 met de selectieve, reversibele MAO-A remmer
brofaromine.
Fluoxetine
Van
der Kolk e.a. (1994) verdeelden de patiënten in twee groepen,
oorlogsveteranen en patiënten met diverse traumata (seksueel en fysiek geweld,
overvallen, ongevallen). Alleen in de groep met diverse traumata was een
significante verbetering op de CAPS, waarbij de cluster C- en cluster
D-symptomen significant verbeterden binnen 5 weken. Als verklaring voor de
verschillen geven de auteurs dat de groep oorlogsveteranen meer dan tien jaar
behandeld werd (de therapie wordt niet nader gespecificeerd), terwijl de andere
groep nog geen tot weinig behandeling had ondergaan. Er was sprake van een
uitval van ruim 26% en een ongebruikelijk hoog percentage bijwerkingen van 85%,
beide mogelijk ten gevolge van de hoge dosering van fluoxetine (tot 60 mg).
Davidson e.a. (1997) vonden een significante verbetering van de PTSS-symptomen op het nieuw ontwikkelde screeningsinstrument voor PTSS, de TOP-8 (Eight-item treatment outcome PTSD scale), maar niet op het Structured Interview for PTSD (SI-PTSD). Opvallende tekortkomingen zijn dat er geen melding wordt gemaakt van het aantal uitvallers, de comorbiditeit, de duur van de klachten en de gebruikte dosering fluoxetine. Dit heeft er wellicht mee te maken dat in het artikel de validatie van de TOP-8 centraal stond en niet het effect van fluoxetine op PTSS.
Connor e.a. (1999) vonden significante verbeteringen op alle gebruikte meetschalen. De respons in de fluoxetinegroep op de Duke Global Rating Scale for PTSD (DGRP) was al bij 2 weken significant ten opzichte van placebo. Bij splitsing van de groep in patiënten met minder en meer dan 6 jaar klachten, werd in de eerste groep een significante klinische respons van 93% met fluoxetine versus 42% met placebo gevonden, terwijl er in de tweede groep geen significante verschillen meer zijn (met beide een respons van 75%). Verder wordt opgemerkt dat de gunstige resultaten mogelijk te maken hebben met de aard van het trauma. De patiënten werden gerecruteerd via advertenties en ongeveer 90% bestond uit hoogopgeleide vrouwen met diverse traumata, wat een sterke selectiebias suggereert.
Hertzberg
e.a. (2000) vonden in een (te) kleine populatie mannelijke Vietnam veteranen
geen significante verbetering van PTSS-symptomen. Er werd niet gekeken op
symptoom- of clusterniveau.
In het grote ´multicenter´onderzoek van Martenyi
e.a. (2002a) werden significante verbeteringen op 2 van de 3 gebruikte
meetschalen gevonden. De groep met oorlogsgerelateerde traumata verbeterde
significant meer op fluoxetine dan de niet-oorlogsgerelateerde, dit in
tegenstelling tot de bevindingen in de eerder besproken onderzoeken. Een
mogelijke verklaring voor het verschil is dat de groep van Martenyi bestond uit
jongere oorlogsslachtoffers met minder chronische klachten. Op de Davidson
Trauma Scale (DTS) werd geen significant verschil gevonden, behalve voor de
subschaal ´verhoogde prikkelbaarheid´. Met betrekking tot de uitval werd alleen
vermeld dat er geen significante verschillen waren tussen de beide groepen.
In een vervolgstudie van Martenyi e.a. (2002b) werden 131 deelnemers uit Martenyi e.a. (2002a), die niet meer voldeden aan de diagnose PTSS geïncludeerd in een dubbelblinde placebo-gecontroleerde terugval-preventie studie. In de fluoxetinegroep was de uitval na 24 weken 17%, in de placebogroep 34%. Op de TOP-8 was er een significant verschil in score, op de CAPS en DTS niet.
Sertraline
Brady
e.a. (2000) verrichtten een 'multicenter' studie met patiënten met diverse
traumata (overwegend seksueel en fysiek geweld) en een gemiddelde duur van PTSS
klachten van meer dan 10 jaar. Op alle gebruikte meetschalen werd een
significante verbetering gezien. Binnen de PTSS-symptoomclusters was er wel een
significante verbetering op cluster C- en D-symptomen, maar geen significante
verbetering van de cluster B-symptomen. Opvallend is dat er al na 2 weken een
significante verbetering was op de Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS). In
de sertraline groep was 53% klinisch sterk tot zeer sterk verbeterd, de
placeborespons was 32%.
Een qua design vergelijkbaar 'multicenter' onderzoek met patiënten met diverse traumata (overwegend seksueel en fysiek geweld), via advertenties gerecruteerd, is verricht door Davidson e.a. (2001a). Op de CAPS werd een significante verbetering aangetoond op de symptomen binnen cluster C, niet binnen de clusters B en D. Op de zelfbeoordelingsschalen (IES en DTS) verbeterden de klachten binnen alle symptoomclusters wel significant. De placeborespons was 38%, de sertraline-respons 60%. Ongeveer 70% van de responders bereikte de significante verbetering binnen 4 weken.
In een vervolgstudie van Davidson e.a. (2001b) werden 96 patiënten met gemiddeld 13 jaar PTSS, die significant waren verbeterd in twee eerdere onderzoeken (Davidson 2001a; Londborg e.a. 2001) opnieuw dubbelblind gerandomiseerd en 28 weken vervolgd in een sertralinegroep en een placebogroep. Er werd een significante preventieve werking van sertraline gevonden, geassocieerd met een 4,5 tot 6,4-voudige reductie in terugval ten opzicht van placebo.
Zohar e.a. (2002) onderzochten Israëlische oorlogsveteranen met verschillende traumata en een relatief korte klachtenduur. Mogelijk ten gevolge van de te kleine populatie werd geen significantie op de totale CAPS score bereikt, wel op cluster B-symptomen ´prikkelbaarheid´ en ´woede-uitbarstingen´. De CAPS respons met sertraline was 41% versus 20% met placebo.
Paroxetine
Marshall
e.a. (2001) verrichtten een zeer grote 'multi-center' studie waarbij patiënten
instroomden die gemiddeld ruim 15 jaar PTSS klachten hadden. 277 Patiënten
vielen tijdens de inloopfase uit. De overgebleven 563 patiënten werden
gerandomiseerd in drie groepen: placebo, 20 en 40 mg paroxetine. Het meest
voorkomende trauma was fysiek of seksueel geweld (51%); oorlogstrauma slechts
7%. De significante verbeteringen op alle gebruikte meetschalen traden al op na
4 weken. De responspercentages waren 62% bij paroxetine 20 mg, 54% bij
paroxetine 40 mg en 37% bij placebo. Voor het hogere responspercentage bij 20 mg
ten opzichte van 40 mg werd geen verklaring gegeven. Er werden geen significante
verschillen gevonden tussen mannen en vrouwen en ook niet tussen wel of geen
bijkomende depressie.
Mirtazapine
Davidson
e.a. (2003) vonden bij patiënten met diverse traumata in de mirtazapinegroep een
significante verbetering op de SIP, maar niet op de Short PTSD Rating Interview
(SPRINT) en de DTS. Het is mogelijk dat de steekproef te klein was om op de
laatste twee schalen significantie te bereiken. De onderzoekers vermelden niet
voor welke symptoomclusters van PTSS de significante verbetering op de SIP
geldt.
Brofaromine
Katz
e.a. (1994) vonden in een kleine 'multicenter' studie met patiënten met diverse
traumata geen significante verbeteringen van brofaromine ten opzichte van
placebo. Wel was er op de CAPS een significante verbetering bij patiënten die
langer dan één jaar voldeden aan de diagnose PTSS. Daarnaast was er een
klinische verbetering van 55%, gedefinieerd als niet meer voldoen aan de
diagnose PTSS, in de brofarominegroep vergeleken met een placeborespons van
26%.
Baker
e.a. (1995) vonden in hun ´multicenter´ studie geen significante verbeteringen
ten opzichte van placebo. Op de CAPS werd een klinische respons van 33% bij
brofaromine en 31% bij placebo gevonden en op de IES was de respons in beide
groepen 26%.
Overige medicatie
Olanzapine
Het onderzoek van Butterfield
e.a. (2001) betreft een (te) kleine populatie van 15 poliklinische patiënten,
van wie acht vrouwen met verkrachting als trauma. Op geen van alle meetschalen
werden significante verschillen gevonden, ook niet op clusterniveau.
Stein
e.a. (2002) deden een augmentatiestudie met olanzapine bij 19 SSRI-resistente
patiënten met aan oorlog gerelateerde traumata, waarbij de hypothese was dat met
name de slaapproblemen zouden verbeteren. Naast continuering van diverse SSRI's
werd olanzapine of placebo gegeven. Hoewel er ook een significante verbetering
op de CAPS was, gaf olanzapine inderdaad met name een verbetering op
slaapproblemen en daarnaast op depressieve klachten.
Alprazolam
Braun
e.a. (1990) vonden in een (te) kleine groep van uiteindelijk 10 overgebleven
patiënten met diverse traumata geen significante verbeteringen op de specifieke
PTSS-symptomen. De steekproef bestond uit patiënten die therapieresistent waren
voor antidepressiva.
Lamotrigine
Hertzberg
e.a. (1999) verrichtten een pilotstudie onder 15 patiënten met diverse traumata.
In de lamotriginegroep was het percentage responders gemeten met de DGRP 50% en
in de placebogroep was dit 25%. De verbetering in de lamotriginegroep was met
name op cluster B- en C- symptomen van PTSS. De populatie was te klein om
significante verschillen aan te tonen.
Propranolol
De hypothese die Pitman
e.a. (2002) voor het gebruik van propranolol bij PTSS hebben, is dat dit bij
directe toediening na een acuut trauma de symptomen van PTSS preventief zou
kunnen tegengaan door blokkade van adrenaline dat verantwoordelijk wordt geacht
voor conditionering van emotioneel geheugen en angst. Zij onderzochten dit op de
spoedeisende hulp bij overwegend verkeersslachtoffers, maar vonden geen
significante verschillen na 3 maanden follow-up (met overigens zeer hoge
´drop-out´), ook omdat de meeste slachtoffers geen klinisch relevante symptomen
(meer) hadden.
Prazosine
Een centraal werkende a1
adrenerge antagonist waarbij de onderzoekers Raskind
e.a. (2003) als hypothese hebben dat het de traumagerelateerde nachtmerries van
PTSS zou doen verminderen. Bij slechts 10 patiënten werden in een
crossover-design significante verbeteringen op alle symptoomclusters van de CAPS
en de CGI gevonden. Hierbij dient opgemerkt te worden dat 7 van de 10 patiënten
tevens comedicatie hadden (SSRI´s, trazodon, benzodiazepinen, anticonvulsiva,
risperidon) en dat 4 van de 5 patiënten in de laatste placebofase uitvielen. Dit
onderzoek dient dan ook eerst gerepliceerd te worden met grotere aantallen.
Inositol
Beïnvloedt als precursor de
werking van diverse neurotransmitters, waaronder serotonine. Uit het onderzoek
van Kaplan
e.a. (1996) blijkt er geen significante verbetering van PTSS-symptomen op te
treden. Het belang van dit onderzoek is zeer beperkt in verband met de kleine
steekproef en bovendien niet-homogene populatie.
Cyproheptadine
Werkt als een histamine-1
(H1) en serotonine-2 (5-HT2) receptor antagonist. Er zijn aanwijzingen dat 5-HT2
antagonisten de kwaliteit van de slaap verbeteren. In tegenstelling tot
positieve bevindingen in case-reports en open studies, laat deze
placebo-gecontroleerde studie onder 69 Vietnamveteranen zien dat er eerder een
(niet significante) verslechtering van de slaap optreedt met cyproheptadine (Jacobs-Rebhun
e.a. 2000). Er werden ook geen veranderingen op de PTSS symptomen
waargenomen.
Discussie
Tot 1 juni 2003 zijn in totaal 24 placebo-gecontroleerde studies
gepubliceerd, met in totaal 2034 patiënten. In het grootste deel, namelijk 16
onderzoeken zijn de effecten van antidepressiva onderzocht.
De resultaten van
de beschreven onderzoeken zijn moeilijk met elkaar te vergelijken en moeilijk te
herleiden naar 'de beste medicamenteuze behandeling van PTSS'. Dit heeft met een
aantal factoren te maken.
Het belangrijkste probleem zijn de methodologische
beperkingen van de meeste onderzoeken. De populaties zijn vaak te klein om een
significant verschil ten opzichte van placebo te bereiken (mogelijke type II
fout). Bij de meeste onderzoeken is ook sprake van een hoge uitval, waardoor de
representativiteit van de steekproef in het geding is. Opvallend is de hoge
placeborespons, waar wisselende verklaringen voor worden gegeven, maar die voor
een deel te maken heeft met de korte duur van de meeste onderzoeken. De
patiënten worden op wisselende wijze gerecruteerd. Daarbij wordt zelden vermeld
in hoeverre zij worden beloond voor hun deelname, hetgeen van invloed kan zijn
op de placeborespons. Uit de langer durende onderzoeken blijkt dat
PTSS-symptomen soms na enkele maanden medicamenteuze behandeling nog significant
kunnen afnemen.
Het feit dat de meeste studies gefinancierd zijn door de
farmaceutische industrie is van belang, onder andere vanwege de mogelijke
belangenverstrengeling en wordt vermeld in de tabel 'Dubbelblinde
placebo-gecontroleerde studies naar het effect van medicamenteuze behandeling
van PTSS'.
Ook is er een gebrek aan homogeniteit van de onderzoekspopulaties.
De placebo-gecontroleerde onderzoeken met tricyclische antidepressiva hebben
bijvoorbeeld alle betrekking op Vietnamveteranen. Hoewel niet expliciet vermeld,
betreft het hier waarschijnlijk mannelijke patiënten met chronische,
therapieresistente klachten. Dit kan een reden zijn waarom de resultaten
tegenvallen. Mogelijk dat tricyclische antidepressiva bij minder chronische
PTSS-patiënten met andere traumata betere resultaten opleveren. Ook de duur van
de onderzoeken met tricyclische antidepressiva (4 tot 8 weken) is korter dan de
onderzoeken waarbij een SSRI gebruikt werd (12 weken). Vanuit dit gezichtspunt
zou gesteld kunnen worden dat alleen de SSRI's een goede kans hebben gekregen om
hun effectiviteit bij PTSS te bewijzen. Een aantal studies met SSRI's heeft wel
een grote onderzoekspopulatie en duurt voldoende lang. Er zijn zelfs
terugval-preventiestudies verricht.
Helaas wordt in de meeste onderzoeken
weinig aandacht besteed aan de invloed van comorbiditeit, waaronder
afhankelijkheid van middelen en bijkomende persoonlijkheidsstoornissen. Ook de
eventuele eerdere of bijkomende behandelingen, zoals psychotherapie, wordt
nauwelijks vermeld, maar kan veel invloed hebben op de resultaten.
Bij de gebruikte doseringen wordt vaak opgehoogd op geleide van
bijwerkingen, waardoor sub-optimaal wordt behandeld of patiënten juist eerder
uitvallen vanwege bijwerkingen. Er ontstaan hierdoor grote spreidingen in
individuele doseringen, terwijl bovendien de gemiddelde dosering dikwijls niet
wordt vermeld. Bij de tricyclische antidepressiva werd meestal geen bloedspiegel
bepaald.
Het vergelijken van de diverse studies wordt bovendien bemoeilijkt,
doordat veel verschillende meetinstrumenten gebruikt worden. Verder is er
gebruik gemaakt van verschillende versies van de DSM, die onderling verschillen
kennen met betrekking tot de definiëring van PTSS.
Het doel van dit artikel was een compleet en kritisch overzicht te geven van de placebogecontroleerde onderzoeken die met betrekking tot de PTSS zijn verschenen. Hieruit zijn slechts in beperkte mate duidelijk geformuleerde richtlijnen voor de klinische praktijk aan te geven. Voor verdere medicamenteuze keuzes zal gebruik moeten worden gemaakt van neurobiologisch onderzoek (zie o.a. Lindauer e.a. 2001; Op den Velde en Van der Kolk 1999) of richtlijnen die tevens rekening houden met open behandelstudies (zie o.a. Foa e.a. 1999; Op den Velde 1998). Vanzelfsprekend hebben deze hun beperkingen en is verder onderzoek naar de medicamenteuze behandeling van PTSS gewenst.
Conclusie
Een aantal antidepressiva lijkt effectief te zijn in de
behandeling van enkele of meerdere symptoomclusters van PTSS. Ernst van de PTSS
en ernst van traumatisering zijn mogelijk (in een beperkt aantal studies)
negatieve voorspellers voor de uitkomst; duur van de klachten waarschijnlijk
niet. Klachten van (Vietnam) veteranen met chronische PTSS, waarschijnlijk
eerder veelvuldig behandeld, zijn medicamenteus het moeilijkst te beïnvloeden.
Het betreft hier mogelijk een therapieresistente populatie.
Op dit moment kan
worden gesteld, dat de moderne antidepressiva het meest en best zijn onderzocht
en effectief zijn gebleken. Sertraline en paroxetine zijn het meest uitvoerig
onderzocht. Zij geven een significante verbetering van PTSS bij patiënten met
diverse traumata en met langer dan 10 jaar klachten. Het onderzoek met
paroxetine geeft als enige een significante verbetering op alle
symptoomclusters, maar zal nog gerepliceerd moeten worden.
Amitriptyline,
imipramine, fenelzine, fluoxetine en mirtazapine geven significante
verbeteringen op sommige symptoomclusters van PTSS, waarbij dient worden
opgemerkt dat de tricyclische antidepressiva en fenelzine alleen bij
Vietnamveteranen werden bestudeerd en, net als mirtazapine, in niet al te grote
onderzoeken.
Brofaromine, olanzapine (als monotherapie), alprazolam,
lamotrigine, inositol en cyproheptadine gaven geen significante verbetering van
PTSS in z'n geheel of van de te onderscheiden symptoomclusters. Het
methodologisch beperkte onderzoek met prazosine waarbij wel significante
verschillen werden gevonden, dient eerst gerepliceerd te worden.
Dubbelblinde placebo-gecontroleerde studies naar het effect van medicamenteuze behandeling van PTSS | |||||||
Auteurs | N bij inclusie (% uitval) |
Populatie en comorbiditeit | Medicament | Meetschaal en effect t.o.v. placebo | |||
1)* | Davidson e.a. 1990, 1993 |
ami plac m/v |
33 (12%) 29 (10%) ?/? |
(poli)klinisch Vietnamveteranen duur: chronisch |
amitriptyline 50-300 mg gem. 158,3 mg 8 weken |
IES: SI-PTSD: |
= (p=0.15) = (p=0.17) |
2)* | Frank e.a. 1988 Kosten e.a. 1991 |
imi fen plac m/v |
23 (52%) 19 (21%) 18 (67%) 100%/0% |
poliklinisch
Vietnamveteranen duur: chronisch |
imipramine 200-300 mg gem. 225 mg 8 weken |
IES: | + (p<0.05) |
fenelzine 60-75 mg gem. 68 mg 8 weken |
IES: | + (p<0.05) | |||||
3) | Reist e.a. 1989, 1995 |
totaal m/v |
27 (33%) 100%/0% |
klinisch Vietnamveteranen duur: chronisch |
desipramine 100-200 mg gem. 165 mg crossover 2x4 weken |
IES: | = (p=?) |
4) | Shestatzky e.a. 1988 | totaal m/v |
13 (54%) ?/? |
poliklinisch diverse traumata duur: gem. 6 jaar |
fenelzine 45-75 mg gem. 66 mg crossover 2x5 weken |
IES: SI-PTSD: |
= = |
5)* | Van der Kolk e.a. 1994 | fluox plac m/v |
33 (26%) 31 (13%) 66%/34% |
poliklinisch diverse traumata duur:? |
fluoxetine 20-60 mg gem. ? mg 5 weken |
CAPS: | = |
6) | Davidson e.a. 1997 |
fluox plac m/v |
24 21 27%/63% |
poliklinisch diverse traumata duur: ? |
fluoxetine ? mg, gem. ? mg 12 weken |
SI-PTSD: TOP-8: |
= (p=0.058) + (p=0.036) |
7)* | Connor e.a. 1999 |
fluox plac m/v |
27 (35%) 27 (41%) 9%/91% |
poliklinisch via advertenties diverse traumata duur: gem. 7 jaar |
fluoxetine 10-60 mg gem. ? mg 12 weken |
DGRP: DTS: SIP: VS: |
+ (p<0.0001) + (p<0.005) + (p<0.005) + (p<0.01) |
8)* | Hertzberg e.a. 2000 | fluox plac m/v |
6 (8%) 6 (0%) 100%/0% |
poliklinisch Vietnamveteranen duur: chronisch |
fluoxetine 10-60 mg gem. 48 mg 12 weken |
DTS: SDS: SIP: |
= (p=?) = (p=?) = (p=?) |
9)* | Martenyi e.a. 2002 |
fluox plac m/v |
226 75 81%/19% |
setting? diverse traumata duur: ? |
fluoxetine 20-80 mg gem. 57 mg 12 weken |
CAPS: DTS: TOP-8: |
+ (p=0.021) = (p=0.117) + (p=0.006) |
10)* | Brady e.a. 2000 |
sert plac m/v |
94 (31%) 93 (27%) 27%/73% |
poliklinisch diverse traumata duur: gem. 12 jaar |
sertraline 50-200 mg, gem. ? mg 12 weken |
CAPS-2: DTS: IES: |
+ (p=0.02) + (p=0.003) = (p=0.07) |
11)* | Davidson e.a. 2001a, 2001b | sert plac m/v |
98 (30%) 104 (27%) 22%/78% |
poliklinisch via advertenties diverse traumata duur : gem. 12 jaar |
sertraline 50-200 mg gem. ? mg 12 weken |
CAPS-2: DTS: IES: |
+ (p=0.04) + (p=0.002) + (p=0.02) |
12)* | Zohar e.a. 2002 |
sert plac m/v |
23 (26%) 19 (26%) 89%/11% |
poliklinisch diverse traumata duur: gem. 7 jaar |
sertraline 50-200 mg gem. 120 mg 10 weken |
CAPS-2: | = (p=?) |
13)* | Marshall e.a. 2001 |
par 20 par 40 plac m/v |
188 (33%) 187 (38%) 188 (35%) 32%/68% |
poliklinisch diverse traumata duur: gem. 16 jaar |
paroxetine 20 of 40 mg 12 weken |
CAPS-2: CAPS-2: DTS: TOPS: |
+ (p=0.001) (par
20) + (p=0.001) (par 40) + (p=0.0001) (20+40)1 + (p=0.0001) (20+40)1 |
14)* | Davidson e.a. 2003 |
mir plac m/v |
17 (18%) 9 (33%) 35%/65% |
poliklinisch via advertenties diverse traumata duur: ? |
mirtazapine 15-45 mg gem. 39 mg 8 weken |
DTS: SIP: SPRINT: |
= (p=0.20) + (p=0.04) = (p=0.20) |
15)* | Katz e.a. 1994 |
brof plac m/v |
22 (37%)) 33 (30%) 76%/24% |
poliklinisch diverse traumata duur: gem. 3 jaar |
brofaromine 50-150 mg gem. ? mg 14 weken |
CAPS: | = (p<0.08) |
16)* | Baker e.a. 1995 | brof plac m/v |
56 58 81%/19% |
poliklinisch diverse traumata duur: gem. 12 jaar |
brofaromine tot 150 mg gem. ? mg 12 weken |
CAPS: DTS: IES: |
= (p=0.549) = (p=?) = (p=?) |
17)* | Butterfield e.a. 2001 |
olan plac m/v |
10 (30%) 5 (20%) 93%/7% |
poliklinisch diverse traumata duur: ? |
olanzapine 5-20 mg gem. 14,1 mg 10 weken |
DTS: SIP: SPRINT: TOP-8: |
= (p=?) = (p=?) = (p=?) = (p=?) |
18)* | Stein e.a. 2002 | olan plac m/v |
10 (33%) 19 (11%) 100%/0% |
setting? oorlogsgerelateerd therapieresistent duur: 20-25 jaar |
olazapine augmentatie 10-20 mg gem. 15 mg. 8 weken |
CAPS: | + (p<0.05) |
19) | Braun e.a. 1990 |
alpr plac m/v |
7 (43%) 9 (33%) ?/? |
poliklinisch diverse traumata duur: gem. 4 jaar |
alprazolam 2,5- 6 mg gem. 4,35 mg crossover 2x5 weken |
IES: SI-PTSD: |
= (p=?) = (p=?) |
20)* | Hertzberg e.a. 1999 |
lamo plac m/v |
11 (27%) 4 (75%) 67%/33% |
poliklinisch diverse traumata duur: ? |
lamotrigine 50-500 mg gem. 380 mg 12 weken |
DGRP: | = (p=?) |
21) | Pitman e.a. 2002 |
prop plac m/v |
18 (50%) 23 (35%) 48%/52% |
spoedeisende hulp diverse traumata duur: acuut trauma |
propranolol 40 mg < 6 uur na trauma, daarna 10 dagen 160 mg 3 maanden |
CAPS: | = (p=?) |
22) | Raskind e.a. 2003 |
totaal m/v |
10 (80%) 100%/0% |
poliklinisch Vietnamveteranen duur: chronisch |
prazosine ? mg gem. 9,5 mg crossover 2x20 weken |
CAPS: | + (p<0.001) |
23) | Kaplan e.a. 1996 |
totaal m/v |
13 61%/39% |
poliklinisch diverse traumata duur: 0.5-28 jaar |
inositol 12 g crossover 2x4 weken |
IES: | = (p=?) |
24) | Jacobs-Rebhun e.a. 2000 |
totaal m/v |
69 (13%) 100%/0% |
setting? Vietnamveteranen duur: chronisch |
cyproheptadine ? mg gem. ? mg 2 weken |
CAPS: | = (p=0.81) |
* : sponsoring door de
farmaceutische industrie vermeld. = : geen significant verschil; + : positief significant verschil ten opzichte van placebo Onderstreept: zelfinvulvragenlijsten 1: in deze studie (Marshall) werd de significantie voor de CAPS berekend voor 20 en 40 apart berekend; om statistische redenen niet voor de DTS en TOPS. Meetschalen: CAPS= Clinician-Administered PTSD Scale; DTS= Davidson Trauma Scale; DGRP= Duke Global Rating Scale for PTSD; IES= Impact of Event Scale; SIP= SI-PTSD= Structured Interview for PTSD; SPRINT= Short PTSD Rating Interview; TOP-8= Eight-item treatment outcome PTSD scale; TOPS= Treatment Outcome PTSD Scale; VS= Vulnerability to the Effects of Stress. |
Literatuurverwijzingen
Dit artikel verscheen eerder in het Tijdschrift voor
Psychiatrie, 6, 357-368, 2004
Met dank aan prof. dr. M.W. Hengeveld en
drs. M.F. van Vreeswijk voor hun waardevolle commentaren bij eerdere versies van
het artikel.
M. P. van den Berg was bij het schrijven van dit artikel als
psychiater in opleiding verbonden aan het Erasmus MC, Rotterdam.
Ruud A. Jongedijk is
psychiater en lokatiemanager van De Vonk Noordwijkerhout en De Vonk
Amsterdam.
Centrum '45
Website: http://www.centrum45.nl/
Rijnzichtweg 35
2342 AX
Oegstgeest
Tel: 071-5191500
Fax: 071-5157232
E-mail: mail@centrum45.nl
Telefonisch spreekuur:
maandag t/m vrijdag 10.00 u. - 12.30 u, tel: 071-5191560.
Een
routebeschrijving en routeplanner vindt u op de website (*)
De Vonk Amsterdam
Website: http://www.centrum45.nl/vonk/vonkam01.htm
Sarphatistraat
104c
1018 GV Amsterdam
Tel: 020-6274974
Fax: 020-6253589
Email: mail.devonkla@centrum45.nl
Telefonisch
spreekuur: maandag t/m donderdag 11.00 u. - 13.00 u. Telefoon 071-3642080
De Vonk Noordwijkerhout
Website: http://www.centrum45.nl/indvonk.php
Westeinde 94
2211 XS
Noordwijkerhout
Tel: 071-3642070
Fax: 071-3647080
Email: mail.devonk@centrum45.nl
Telefonisch
spreekuur: maandag t/m donderdag 11.00 u. - 13.00 u. Telefoon 071-3642080