Recensie: "Being alive. Building on the work of Anne Alvarez".

© N.J. Nicolai - psychiater
Oorspronkelijk artikel verschenen in het Tijdschrift voor Psychoanalyse

Judith Edwards - "Being alive. Building on the work of Anne Alvarez".
Brunner-Routledge; ISBN: 1583911308; (December 1, 2001)

Alvarez is een Britse Kleiniaanse psychoanalytica, die sinds de jaren tachtig werkt met autistische en zeer verwaarloosde, misbruikte en borderline kinderen ontwikkelde.

Zij beschrijft in "Live Company" (1992) de behandeling van een jongen met een autistiforme stoornis. Centraal in haar denken staat het concept projectieve identificatie, dat zij aanvankelijk opvatte als het "wegdoen en bij de ander onderbrengen van onverdraaglijke destructieve impulsen". Haar ergernis en onrust als de jongen volledig verzonken leek in zijn autistische rituelen, begreep ze als haar eigen angst voor de zeer specifieke -maar voor haar ik-vreemde- gevoelens van doodsheid en objectloosheid. Je bestaat niet in de wereld van het autistische kind. Alvarez bedacht dat deze patiëntjes geen ervaring hebben met de aanwezigheid van een object, niet tot leven gewekt zijn in een levende relatie , geen "Live Company" kennen. De projectieve identificatie met de levenloosheid en de objectloosheid van hun binnenwereld noopt tot andere interventies dan het containen en ontgiften van destructief afgesplitste gevoelens. Het vasthouden van en mijmeren over de primitieve gevoelstoestanden, zoals gebruikelijk is bij vroege stoornissen, biedt onvoldoende aanknopingspunten, omdat bij deze kinderen niet eens de behoefte ontwaakt is om gevonden te worden. Op basis van haar eigen tegenoverdrachtgevoelens van schrik en wanhoop kwam ze tot een actieve aanpak die ze "reclamation" noemde. Vergelijkbare gevoelens van doodsheid en objectloosheid kennen analytici die werken met zeer vroeg gestoorde of zeer getraumatiseerde volwassenen eveneens. Dergelijke patiënten moet je bij vóór het containen en duiden eerst leren mentaliseren: een begrip dat de laatste jaren een nieuw elan kreeg door het werk van Fonagy, Target en de Steeles.

"Being Alive" is een "Festschrift" om Alvarez gedachtegoed onder de aandacht te brengen. Het is duidelijk geschreven voor kindertherapeuten en -analytici, maar ik denk dat elke psychoanalyticus ervan kan profiteren .
Er zijn duidelijk drie rode draden te onderscheiden, al zijn een aantal auteurs afkomstig uit ander landen of theoretische richtingen. De eerste is de integratie van Kleiniaanse met meer hedendaagse Freudiaanse ideeën in Alvarez' werk. Annemarie Sandler belicht deze integratie in het hoofdstuk van Annemarie Sandler, Zij wijst erop dat het in analyse niet gaat om de reconstructie van een onbewust verleden, maar de constructie van een heden in de analytische setting.
De tweede rode draad behandelt wat er eigenlijk werkt in een psychoanalyse. Zo schrijft Fonagy over het proces van verandering, Op de manier waarop wij dat van hem gewend zijn, vervlecht hij onderzoek over de functie van geheugen, hechting en de reflectieve functie.
De derde rode draad is de verschuiving van het eenpersoons naar het tweepersoonsperspectief. Didier Houzel beschrijft hoe de rêverie van de analyticus zowel moederlijke als vaderlijke kwaliteiten bevat, waarbij het vaderlijke staat voor wat Alvarez het "reclaimen" noemt; het wekken uit een amorfe staat. Het moederlijke staat dan voor het containen, het vaderlijke voor de transformerende penetratie. Het klinische deel bevat boeiende beschrijvingen van de behandeling van zeer gestoorde kinderen. Tal van auteurs laten zien hoe moeilijk deze behandelingen zijn, hoe het ontdooien van de primitieve staten zo'n grote mentale pijn kan veroorzaken, dat het kind zich liever opnieuw terugtrekt. Het terughalen uit deze wereld eist een eindeloos geduld van de therapeut , met het vermogen gebruik te maken van een dynamische aanwezigheid, die soms meer dan op woorden op ritme, geluiden, beweging en herhaling werkt.

Het hoofdstuk van Allan Schore verdient uitgebreidere aandacht. Schore is een Amerikaans psychoanalyticus, die zich beweegt op het snijvlak van de psychoanalyse, de ontwikkelingspsychologie en de neurowetenschappen.
Uit recent hersenonderzoek blijkt dat de rechterhersenhelft dominant is voor de perceptie en expressie van non-verbale emoties, op het onbewuste niveau van gezichtsuitdrukkingen en prosodie, de melodie waarmee wij spreken. De rechterhersenhelft heeft controle over het autonome zenuwstelsel en daarmee over de somatische uitdrukking van de gevoelstoestand. De rechterhersenhelft is daardoor de basis voor zelf en zelfgevoel, voor overleven en voor regulering van stress vanuit de omgeving. De ontwikkeling van de rechterhersenhelft, staat onder invloed van de omgeving . Dat gebeurt via sociale interactie en daarin speelt projectieve identificatie een centrale rol. Projectieve identificatie word in de Kleiniaanse theorie gezien als het naar buiten brengen van ongewenste negatieve kanten van het zelf, maar Schore benadrukt dat in den beginne juist positieve en prettige gevoelsstaten geprojecteerd worden. Denk alleen aan de baby die na een aanvankelijk argwanende blik een brede glimlach vertoont e wat bij de "vreemde"een gevoel van verheugde herkenning teweegbrengt. Daarnaast is projectieve identificatie in de adaptatieve zin ook wederkerig en voor het overgrote deel onbewust. Lachen doet lachen, een bepaalde melodie, ritme, rijm in de taal roept los van de inhoud, gevoelens op.

De wederkerigheid van de projectieve identificatie in de moeder-kindinteractie en het non-verbaal uitwisselen van affectieve communicatie loopt volgens bepaalde patronen. Dit wordt door diverse auteurs beschreven als een dans. Deze synchrone gedragspatronen hebben hun equivalent in synchrone patronen van neuronale activiteit in het limbisch systeem. De rechtercortex van de moeder vormt als het ware het sjabloon voor de ontwikkeling van het brein van het kind. Deze gemeenschappelijke creatie van interactiepatronen vormt de basis van veilige gehechtheid. Hechting kan dan ook opgevat worden als de neurobiologische dyadische regulatie van emoties. Deze dans leert een kind zijn eigen staat van emoties te reguleren.
De rechterhersenhelft blijft een centrale rol spelen in de perceptie van gevoelstoestanden in anderen: empathie is een functie van onze rechterhersenhelft. Emotionele stimuli worden gedecodeerd via onze somatische emotionele reacties. We herkennen de gevoelstoestanden van een ander via interne somatosensorische representaties die simuleren hoe de ontvanger zich zou voelen als deze hetzelfde gezicht zou trekken "als ik zo zou kijken, zou ik me verdrietig voelen". Dus via introjectieve identificatie.
Een stelselmatig niet-adequaat reageren van de ouder op het kind blokkeert het ontstaan van een dyadisch regulatiesysteem, waarin het kind als veilig beoordeelde zelfaspecten in de moeder kan projecteren. Integendeel, de negatief beleefde aspecten van de ouder worden uitvergroot in een escalerende negatieve interactie. Uiteindelijk kan dit bij kleine kinderen tot een opeenvolging van twee toestanden leiden: eerst worden ze overspoeld door angst (hyperarousal). Vervolgens "bevriezen" ze compensatoir en trekken zich terug in verlamde passiviteit ( dissociatie). Deze twee verschillende autonome reacties komen voort uit twee vormen van biologische activering van het autonome zenuwstelsel: hyperarousal als de energie-producerende activatie van het sympatische systeem, met verhoogde spierspanning en hartslag en een neiging tot vluchten of vechten. Dissociatie als de energie-conserverende activatie van het parasympathische systeem met vertragende hartslag en beweging en verscherping van de zintuiglijke activiteit.
De gedissocieerde gevoelstoestand blijft later bestaan als 'een dode plek' in het subjectieve beleven. Vlak na het mislopen van een interactie is een dissociërende patiënt weliswaar niet meer in de greep van emoties, maar de empathische niet-dissociërende therapeut is via zijn of haar rechterhersenhelft nog steeds psychobiologisch aan het meeresoneren en beleeft dus subjectief versterkt de negatieve gevoelstoestand.

Schore's theorie roept vragen op. Valt er eigenlijk nog iets te veranderen aan vroeg-gestoorde rechterhersenhelften ? Is dit niet een uitnodiging tot reductionisme, waarbij de geest wordt ingeruild voor het brein en betekenissen neurale patronen worden?
Ik meen van niet. Juist het besef van deze mechanismen kan onze interventies in een andere richting sturen. We zullen minder makkelijk de "dode stukjes" in onze patiënten laten voor wat ze zijn of misinterpreteren. Als we begrijpen dat projectieve identificatie een manier is om te communiceren , zowel in de adaptatieve vorm als de negatieve defensieve vorm, kunnen we ons laten uitnodigen de overdracht "aan te nemen" zoals Judith Mitrani dat noemt (2001) en ons laten raken, en kunnen we duiden vanuit het perspectief van de patiënt. We kunnen -met gepaste theoretische onderbouwing- ook meer vertrouwen op onze klinische intuïtie , ingevingen en subjectieve beelden . Het zijn geen onbegrijpelijke metafysische fenomenen, maar tekenen van leven binnen de geest van onze patiënten die schreeuwen om gehoord, gezien en begrepen te worden. Ik vond het een eye-opener om te lezen dat projectieve en introjectieve identificatie geen magische gebeurtenissen zijn, maar verlopen via ritme, prosodie en via de onbewuste herkenning van lichamelijke ervaringen.
Het zal u duidelijk zijn dat dit een zeer lezenswaardig boek is.

© Nelleke Nicolai

Mitrani. J. L. (2001). Taking the transference. Some technical implications in three papers by Bion. International Journal of Psychoanalysis, 82, 1085-1104.

Nelleke Nicolai is psychiater-psychoanalytica, werkzaam in eigen praktijk.

Samenvatting. "Being alive" is een Festschrift , om de invloed van Anne Alvarez, kindernalytica en gespecialiseerd in de behandeling van zeer ernstige en vroeg gestoorde kinderen onder de aandacht te brengen. Tal van internationale auteurs behandelen vanuit de centrale concept "projectieve en introjectieve identificatie" theoretische en klinische aspecten van de verstoringen in de vroege ontwikkeling. In het werk wordt een brug geslagen tussen psychoanalyse, de neurobiologie en de infantpsychiatry.