Steeds
meer psychiatrische patiënten krijgen de diagnose 'borderline
persoonlijkheidsstoornis'. Tachtig procent van hen is vrouw. Onder
invloed van stress kunnen zij behoorlijk de kluts kwijt raken
en heftig emotioneel reageren. Is hier sprake van een nieuwe vrouwenziekte
of gaat het om een nieuwe naam voor een oud ziektebeeld?
Marjan
(32) verbleef de afgelopen twaalf jaar steeds opnieuw kortere
of langere tijd in een psychiatrische kliniek. Als jong meisje
heeft ze anorexia nervosa gehad. Nu heeft ze last van boulimia.
En voelt zich somber en leeg. Ze weet niet wat ze wil. Ze heeft
een tijd op de Academie voor Beeldende Kunsten gezeten die ze
in het vierde jaar verliet, ondanks haar onmiskenbare talent.
Daarna heeft ze korte perioden gewerkt als serveerster en bloemiste.
Marjan heeft inmiddels zes zelfmoordpogingen achter de rug. De
aanleiding is meestal een stukgelopen relatie. Ze heeft weinig
vrienden en vriendinnen omdat ze altijd bang is dat die haar zullen
verlaten zodra ze haar beter leren kennen. Ze is ook bang om dood
te gaan, bang om te verdwijnen, bang voor haar eigen boosheid.
In het verleden heeft ze veel medicijnen gehad: tranquillizers,
Prozac en andere middelen tegen depressie. Deze hielpen altijd
maar kort. Ze heeft dagbehandeling gehad en drie jaar therapie
bij een psychologe. Ook dat hielp maar tijdelijk. Marjan kreeg
de diagnose 'borderline persoonlijkheidsstoornis'.
Om
deze diagnose te kunnen stellen moeten minstens vijf van de hieronder
beschreven symptomen aanwezig zijn:
- Bang
zijn om in de steek gelaten te worden en dat krampachtig proberen
te voorkomen
- De neiging
een nieuwe vriend of kennis sterk te idealiseren, om bij nadere
kennismaking opeens te vinden dat er hoegenaamd niets deugt
aan die ander.
- Niet
weten wie of wat je bent.
- Impulsief
gedrag op gebieden die jezelf of je gezondheid kunnen schaden,
zoals drank- of drugsmisbruik, roekeloos rijden, koopziek
zijn, veelvuldige seksuele relaties met relatief onbekenden,
vreetbuien.
- Herhaaldelijk
een zelfmoordpoging doen, daarmee dreigen of zelfbeschadigend
gedrag vertonen zoals snijden, branden, krassen.
- Snel
wisselende stemmingen.
- Een chronisch
gevoel van leegte.
- Woedend
worden om niets en moeite om kwaadheid te beheersen.
Voorbijgaande
fasen van sterke achterdochtigheid en dissociatieve verschijnselen
(het verloren gaan van het verband tussen denken en gevoel).
Ook Terry, die nog nooit in een psychiatrische kliniek is opgenomen,
vertoont meer dan de vijf kenmerken van de borderline-stoornis.
Nadat ze op haar zeventiende op kamers ging wonen om een opleiding
in de gezondheidszorg te volgen, begon ze zichzelf met sigarettenpeuken
te branden als ze zich naar en eenzaam voelde. Door de pijn voelt
ze weer contact met zichzelf. Of, zoals ze het zelf zegt: 'Als
ik uit mijn voegen ga, haalt de pijn me er weer in'. Ze kan de
littekens goed verbergen. Ze heeft een aardige vriend die er niets
van zegt.
Terry's leven is van jongsaf moeilijk geweest. Ze werd thuis mishandeld.
Op haar veertiende kwam ze in een pleeggezin, waar ze seksueel
misbruikt werd door de pleegvader. Terry is erg onzeker: ze zegt
dat ze niet weet wie ze is. Ze denkt dat ze niet oud zal worden.
Op haar werk heeft ze regelmatig heftige conflicten met haar werkgevers.
Ze zegt dat ze zich 'voelt gloeien van woede' als het afdelingshoofd
haar iets vraagt. Ze kan zich dan niet inhouden en gaat onmiddellijk
schelden. Ze is al twee keer overgeplaatst en loopt nu het risico
te worden ontslagen. Drie keer heeft ze geprobeerd hulp te zoeken,
maar uiteindelijk vond ze de hulpverleners maar slappelingen omdat
ze niet bereid waren haar verhaal langer dan drie kwartier per
keer aan te horen. Ze haat haar ouders, maar zoekt ze wel steeds
op. Een hulpverlener met wie ze het aanvankelijk nog wel kon vinden,
raadde haar aan enige afstand ten opzichte van haar ouders te
bewaren. Dat kan Terry niet.
Tachtig procent van de patiënten die in de psychiatrie de
diagnose borderline krijgen, is vrouw. Veel aan alcohol of drugs
verslaafde mannen hebben ook een borderline-stoornis, maar zij
komen eerder terecht in de verslavingszorg dan in de psychiatrie.
Of zij krijgen een andere diagnose: tachtig procent van de patiënten
met een antisociale persoonlijkheidsstoornis is man, terwijl zowel
bij de antisociale als de borderline persoonlijkheidsstoornis
de kern van de ziekte bestaat uit impulsief gedrag en heftige
emotionele reacties op allerlei prikkels. Het lijkt alsof deze
ziektebeelden de manvrouwverschillen cq de man-vrouwsocialisatie
volgen: vrouwen richten de sterke emotionele reacties vooral op
zichzelf, bijvoorbeeld door zichzelf te beschadigen, mannen op
anderen. De klachten van vrouwen met borderline liggen vooral
in de relatiesfeer, terwijl mannen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis
vaak gevoelloos zijn voor de emoties van hun medemensen.
Volgens
Amerikaans onderzoek vertoont een tot vier procent van de bevolking
de kenmerken die bij de diagnose borderline horen. In de psychiatrie
wordt geschat dat tussen vijftien en vijfentwintig procent van
de patiënten een borderline persoonlijkheidsstoornis heeft.
De diagnose wordt steeds vaker gesteld. Wil dat ook zeggen dat
steeds meer mensen er last van hebben? Sombere voorspellers menen
van wel en beweren dat de oorzaak ligt in het feit dat het gezin
geen veilige haven meer is. Dat er in de opvoeding meer sprake
is van verwenning en verwaarlozing dan van een goede mix van ouderlijke
zorg en grenzen stellen. Een andere onderzoeker wijt het weer
aan het verlies van traditionele zekerheden, de groei van het
aantal echtscheidingen, verandering in sekserollen, de negatieve
invloed van televisie en de grotere beschikbaarheid van drugs.
Mensen die kwetsbaar zijn, zouden in een dergelijk klimaat eerder
uit de boot vallen.
Maar is het aantal mensen met borderline nu echt toegenomen? Gaat
het om een nieuw ziektebeeld, vergelijkbaar met bijvoorbeeld aids,
of hebben we hier te maken met een andere naam voor een oud ziektebeeld?
Bij borderline lijkt dat laatste het geval. Vroeger was hysterie
een diagnose die gesteld werd bij impulsief gedrag, lichamelijke
klachten zonder duidelijke oorzaak en claimend of kinderlijk gedrag.
Veel van de patiënten van Freud die toen hysterisch heetten,
zouden nu de diagnose borderline krijgen, zoals de beroemde gevallen
Anna O. en misschien zelfs Dora.
Dit toont aan dat de benoeming van een ziekte niet los te zien
is van de historische en de maatschappelijke context. De huidige
opvattingen over emotionele instabiliteit zijn ook nauw verbonden
met de tijd waarin wij leven. Wij vinden emotioneel in balans
zijn van een hogere orde dan ongeremd gedrag. Het begrip borderline
is afkomstig uit de Amerikaanse psychiatrie van de jaren zeventig.
Dat het in de jaren tachtig in West-Europa aansloeg, heeft te
maken met het feit dat zelfbeheersing hier eveneens een belangrijke
waarde wordt gevonden.
Kortom,
het lijkt er op dat borderline enen nieuwe naam is voor verschijnselen
die vroeger anders genoemd werden. Het is wel zo dat deze klachten
nu meer aandacht krijgen, terwijl ze vroeger als onbehandelbaar
werden beschouwd onder het mom van 'U heeft nou eenmaal een nerveuze
natuur'. Of mensen kwamen in psychiatrische ziekenhuizen terecht,
zonder veel perspectief op verandering.
De oorzaak werd aanvankelijk gezocht in de vroege moeder-kindrelatie.
Toen duidelijk werd dat veel vrouwen met borderline in hun jeugd
seksueel misbruikt of fysiek mishandeld waren, keek men nog eens
opnieuw naar hun levensgeschiedenis. De moeder als zondebok klopte
lang niet altijd. Vrouwen met een borderlinestoornis geven helemaal
niet zo'n negatief beeld van hun moeder als psychoanalytici op
grond van de theorie aannamen. Wel ervoeren zij hun vaders als
kwaadaardig. Vaak waren die vaders ook gewelddadig. Men heeft
lang gedacht dat borderline-patiënten hun ouders zo beschreven
vanuit hun gekleurde beleving. Maar het is de vraag of ze niet
vertelden wat ze hadden meegemaakt.
Recent onderzoek naar de ouders van borderlinepatiënten beperkt
zich helaas vaak alleen tot de moeders. Vaders zijn niet aanwezig
of willen niet meedoen. Bij de conclusies van veel onderzoeken
dienen we dan ook een slag om de arm te houden.
Uit een groot onderzoek naar moeders van adolescenten met borderline
blijkt dat de combinatie van grillig opvoedingsgedrag in combinatie
met een te sterke betrokkenheid op het kind de ontwikkeling van
borderline kan bewerkstelligen. De moeders van borderline-meisjes
bleken vaker ontevreden te zijn over hun dochters dan moeders
van 'gewone' puberdochters. Het vermogen van deze moeders om het
gedrag van hun dochters als passend voor haar leeftijd te accepteren
was flink verstoord. Zo vertelde een moeder dat haar dochter van
anderhalf haar expres treiterde door in haar broek te plassen.
Een ander zei dat haar dochter haar als pasgeboren baby al vol
haat aankeek. Een tweede dochter zou dat niet gedaan hebben. Hoewel
deze moeder over die tweede dochter veel positiever was, kon ze
zich ook niet voorstellen wat er in dit kind omging.
Opvallend was dat al deze moeders een stressvol leven leidden:
ze hadden vaak geen partner en moesten rondkomen van weinig geld.
Hun levensverhaal was treuriger dan dat van de groep controlemoeders.
De moeders hoopten dat ze van hun kinderen de liefde en aandacht
zouden krijgen die ze zelf zo node hadden gemist. Veel - maar
niet alle - moeders waren zelf mishandeld en misbruikt.
In
de praktijk van de psychiatrie wordt de term borderline vaak gebruikt
als de hulpverlener met het gedrag van een cliënt niet uit
de voeten kan. Of als dat gedrag heftige emoties oproept bij de
hulpverlener zelf. Dit heeft er in de vrouwenhulpverlening toe
geleid de term zoveel mogelijk te vermijden. Toen eind jaren tachtig
uit onderzoek bleek dat zestig tot tachtig procent van de vrouwen
die het etiket 'borderline-persoonlijkheidsstoornis' kregen opgeplakt
in hun jeugd misbruikt en/of mishandeld waren, gebruikte de vrouwenhulpverlening
te diagnose helemaal niet meer. In navolging van Judith Lewis
Herman, bekend incestdeskundige en auteur van Trauma en herstel
werd nu gesproken over 'complexe post-traumatische stressstoornis'.
Eigenlijk is het vreemd om een diagnose te vermijden omdat hij
zo negatief wordt gebruikt. Ligt dat dan aan de diagnose of aan
het misbruik ervan? Bovendien: de term 'traumatische stressstoornis'
dekt in dit geval niet helemaal de lading. Immers, veel vrouwen
met een voorgeschiedenis van seksueel geweld lijden niet aan de
borderline-stoornis. Sommigen hebben gevoelsstoornissen, anderen
zijn depressief, weer anderen vermijden alles wat aan het oorspronkelijke
misbruik doet denken. Weer anderen hebben last van heftige flashbacks
en nachtmerries. Lang was het wenselijk dergelijke symptomen te
rangschikken onder de grote noemer 'complexe posttraumatische
stressstoornis'. Het gaf de gelegenheid de gevolgen van ernstig
seksueel en lichamelijk geweld op de politieke en psychiatrische
agenda te zetten. Maar nu verdoezelt het ook de onmiskenbare verschillen
in de manieren waarop mensen reageren op dergelijk geweld. Waardoor
hulpverleners niet echt zorg op maat kunnen geven.
Net zo min als de term schizofrenie verwijst naar een gespleten
ziel, verwijst de term 'borderline- persoonlijkheidsstoornis'
naar grenzen in de persoon. De grens waar wel sprake van is, ligt
op een ander terrein: die tussen psychose en neurose. De psychoanalytici
van de jaren dertig merkten dat zij cliënten kregen die op
het eerste gezicht neurotisch leken, maar, eenmaal op de bank
gelegen, veel ernstiger klachten bleken te hebben. De behandeling
verergerde vaak het ziektebeeld.
In veel recent onderzoek naar borderline ligt het accent op de
impulsiviteit en de gedachtewereld van deze patiënten. Ze
denken vaak in generalisaties ('als mijn ouders mij niet de moeite
waard vonden, zal niemand mij ooit de moeite waard vinden'), in
absolute tegenstellingen ( 'wie niet voor mij is, is tegen mij').
Ook hebben ze vaak de neiging te personaliseren ('als iets tegen
zit komt dat omdat ze het a) op mij gemunt hebben, b) ik nooit
iets goeds in mijn leven kan verwachten, c) dit mijn eigen schuld
is'.)
Door stress kunnen kortdurende vervormingen van de werkelijkheid
optreden die gepaard gaan met angst, hallucinaties en achterdocht.
De problemen met relaties vloeien hieruit voort.
Impulsiviteit kan verschillende oorzaken hebben. In de biologische
psychiatrie wordt sterk de nadruk gelegd op aanleg. De impulsiviteit
zou te maken hebben met een bepaalde overgevoeligheid voor prikkels
en een verstoring in de hersenen die zich vooral uit in een onregelmatige
productie van de stof serotonine.
Uit onderzoek bij Vietnam-veteranen blijkt echter dat blootstelling
aan ingrijpende trauma's tot een zelfde overgevoeligheid voor
prikkels kan leiden.
Erfelijke oorzaken, aanleg, verwaarlozing en mishandeling zijn
verschillende wegen die tot hetzelfde resultaat kunnen leiden:
overgevoeligheid voor allerlei prikkels van buitenaf, wat kan
leiden tot heftige schommelingen in neurotransmitters (stoffen
die nodig zijn in ons zenuwstelsel). Drinken, in eigen vlees snijden
en vreten dienen dan als poging tot herstel van het evenwicht.
Drank dempt, snijden lucht vreemd genoeg op, en veel junkfood
blijkt tryptofaan te bevatten, een eiwit waar het lichaam serotonine
van maakt. Alleen helpt het maar tijdelijk, na een tijdje komt
de oude onrust terug.
Deze
nieuwe bevindingen leiden tot een ander soort behandeling: het
leren omgaan met prikkels en emoties, en het bijsturen van gedachten.
Een voorbeeld van een dergelijke therapie is de dialectische gedragstherapie
van Marsha Linehan. Een Canadese psychologe die een training voor
vrouwen met borderline ontwikkelde. Centraal in haar programma
staat het aanleren van bevredigende activiteiten, het leren verdragen
van emotionele stormen, het leren herkennen en veranderen van
de gedachtesprongen. Haar behandelvorm is de enige die goed onderzocht
wordt en de resultaten zijn uitstekend.
De meeste behandelvormen - hoe verschillend ook - blijken in de
praktijk veel overeenkomsten te vertonen. Van belang is het scheppen
van een goede werkrelatie met de patiënt: niet te dichtbij
en niet te ver af. Een duidelijke structuur in de gesprekken helpt
ook. Veel over gevoelens praten verhoogt de onrust. Lijfwerk,
ademhalingsoefeningen en bewegingstherapie zijn daarentegen juist
nuttig om heftige emoties de baas te kunnen. Meteen diep ingaan
op traumatische herinneringen is niet aan te raden. Er is immers
veel tijd nodig om vertrouwen en veiligheid te laten groeien.
'There
are no borders' zegt een sigarettenreclame met een mooie vrouw
op de knie van een mooie man. Als ik dat zie, denk ik even cynisch
aan de verhalen van mijn cliënten die ouders hadden die inderdaad
vonden dat er geen grenzen hoefden te zijn. Geen grenzen aan de
vernederingen waaraan ze hun kind blootstelden, geen grenzen aan
de seksuele behoeften van een vader, broer, grootvader of oom,
geen grenzen aan de wisselvalligheid van regels en humeuren van
verzorgers. En geen respect voor de innerlijke grenzen van een
kind, van wie de gevoelens belachelijk werden gemaakt of het lichaam
misbruikt of mishandeld. Wie stelselmatig niet gerespecteerd wordt
in zijn of haar grenzen, krijgt een grensprobleem. En zo zouden
we borderline ook kunnen begrijpen. Als een probleem om de grenzen
tussen ik en de ander helder af te bakenen.
© - Nelleke Nicolai is psychiater
|